农村留守儿童调查问卷 (2).doc

??农村留守儿童调查问卷? 亲爱的同学：? 你好！? 我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！? 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（??）内?? ?性别???????年龄???????年级?????????? 第一部分???留守儿童生活状况??? 一、?家庭生活状况：? 1、家庭年人均纯收入（?????????）元? 2、主要收入来源：A农业?????B经商????C外出打工????D其他?二、监护人情况：?1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲??????B父亲? （2）隔代监护：A祖父母???????B外祖父母?? （3）亲戚监护???（4）同辈监护???（5）其他寄养监护????（6）独立生活? 2、监护人文化程度：A文盲?????B粗识字???C小学??????D初中???E高中以上? 3、监护人主要责任：A照顾日常生活?????????B督促辅导学习????????C负责人身安全????? D进行思想品德教育?????E其他? 4、对被监护人的态度：A关爱????B没办法推托?????C冷淡?????D其他?三、被监护人生活环境：? 1、现居住卫生状况：??A比父母在家时好????B与父母在家时一样????C比父母在家时差?2、生理卫生知识指导：?A有?????????B无? 3、帮监护人干家务情况：?A常做??????B偶然做一些??????C不做??? 第二部分???留守儿童心理状况??? 一、??性格：A开朗???B内向????C任性????D暴躁?????E柔弱????F其他?二、??情感沟通情况：? 1、父亲的文化程度：A文盲??????????B小学???????C初中???????D高中以上?2、母亲的文化程度：A文盲??????????B小学???????C初中???????D高中以上?3、父亲在外务工时间：A?1年以内????B?1-3年??????C?3-5年??????D?5年以上?4、母亲在外务工时间：A?1年以内????B?1-3年??????C?3-5年??????D?5年以上?5、父母一般多长时间回来一次???A一到三个月????B三个月至半年??? C半年至一年???D一年以上? 6、和外出父母联系方式：??A电话???????B书信?????????C不联系? 7、通常父母隔多久和你联系一次???A一周以内??B一周到一个月??C不固定???D不联系?8、你多长时间没有见到父母了？???A一个月?????????B近半年????????C一年多?