护理计划单模板.docxVIP

护理计划单模板 篇一：护理计划单模板 × 科护理计划单 床号： 姓名：诊断： 入院日期：护理级别： 自理能力： 篇二：护理计划书写样本格式 “中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王 尕转 学 号 XX76XX0501 指 导 教 师 张 玉 花 完 成 日期 XX年 10 月分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准 科别：外科 病室： 3 床号： 20 病案号： 100697 入院时间： XX 年 9 月 13 日 一. 一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄： 40 岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻： 已婚职业： 工人 信仰：无 文化程度：中专资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来可靠程度：可靠 病例记录日期： XX年 9 月 13 日 入院诊断： 胆囊结石伴胆囊炎 二. 病人健康状况和问题 ( 一) 入院原因和经过 主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。 现病史：患者于 XX年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行 腹部 B 超检查提示： 胆囊结石伴胆囊炎， 口服“消炎利胆片” 上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状 同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张， Murphy 征 阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度 黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎） ”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1. 饮食情况：未进食。 2. 饮水情况：未进水。 3. 大便情况： 未解大便。 4. 小便情况： 小便一次。 5. 睡眠情况： 可。 6. 自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎” 、“结核”等慢性传染病史，无“高血压” “冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹 2 人，妹 妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史 20 余年，平均 5 支/ 日，无饮酒史。无放射性毒物接触史， 无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 人格类型：（请在相应的选项上划“√” ） 独立√ / 依赖 紧张√ / 松弛主动 / 被动√内向√ / 外向 精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3. 对疾病和健康的认识： 尚可。 4. 医疗费用支付形式： 医保。 5. 适应能力 （病人角色）：可。 6. 住院顾虑：希望能够痊愈 7. 主要药物治疗（原则与药物名称） ： （ 1）头孢哌酮 舒巴坦钠：抗炎 （ 2） 654-2 ：镇痛解痉 （ 3）止血敏及止血芳酸：止血 （ 4）：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查（主要阳性体征） T： ℃ P ：78 次 / 分 R： 18 次/ 分 BP ： 120/70 mmHg 专科情况 : 皮肤. 巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水 声。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部 B 超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2 、心电图：未见明显异常 3、血常规： WBC× 109/L ，LPR ％，MPR％，GPR70％， RBC × 1012/L ， HGB167g/L， HCT %， PLT 162 × 109/L 。 4、血液生化： CO2 23 mmol/L ， K mmol/L ， Na /L,Cl /L,TCa /L ，pH 。HbsAg 阴性， Cr 101umol/L ， GLU /L 。 五. 目前主要治疗及护理 治疗：给予 1) 禁食 2) 补液、防止休克； 3）镇痛解痉 （ 654-2 注射液 20mg）； 4）营养支持； 5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠）对症处理。必要时择期行手术治疗。 护理：禁食， 。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。 六. 护理计划单 篇三：护理记录单模板 CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返 ICU，呼吸机辅助呼吸， 遵医嘱给予重症监护、禁 食水，抗生素等药物应用。左 / 右挠动脉 / 肘动脉 / 股动脉测压管通畅，左