静脉血栓风险评估表.pdf

xxx 医院 VTE 风险评估表（ Caprini 模型） 以下每项风险因素记 1 分 以下每项风险因素记 2 分 □ 年龄为 41-46 岁 □ 急性心肌梗塞 □ 年龄 60-64 岁 □ 中心静脉置管 □ 下肢水肿（现患 ) □ 充血性心力衰竭 （ 1 个月） □ 关节镜手术 □ 大手术 □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 （ 45min ） □ 肥胖（ BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 计划小手术 □ 大手术史 (1 个月 ) □ 腹腔镜手术（ 45min ） □ 败血症 □ 肺功能异常（ COPO) □ 患者需要卧床 (72 小时） □ 严重肺部疾病、含肺炎（ 1 月） □ 石膏固定（ 1 个月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 小计 ： □ 妊娠期或产后（ 1 个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（ ≥3 次），早产伴有新生儿 毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计 ： 以下每项风险记 3 分 □ 年龄 ≥75 岁 □血栓家族史 以下每项风险因素记 5 分 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原 20120A 阳性 □ 脑卒中（ 1 个月） □ 多发性创伤 （1 个月） □ 因子 VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 选择性下肢关节置换术 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（ HIT) □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、 □ 急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1 个月） (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 小计： □ 其他先天或后天血栓形成 小计： 风险因素总分 : 风险等级： 低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 10%% 早期活动 2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4 高危 20-40% 药物预防和 / 或物理预防 5-7 极高危 D