基本公共卫生服务规范最新PPT课件.ppt

二、服务内容 ? （一）高血压筛查 1. 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其 第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）就诊时为其测量血压。 ? 2. 对第一次发现收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素 后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步 诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确 诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血 压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高 血压患者，及时转诊。 3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医 务人员的生活方式指导。 ? ? （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少 4 次 面对面的随访。 1. 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩 压 ≥180mmHg 和（或）舒张压 ≥110mmHg ；意识改 变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同 时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理 的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转 诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 2. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随 访期间的症状。 ? 3. 测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ）。 ? 4. 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管 疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情 况等。 ? 5. 了解患者服药情况。 ? ? 6. 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分 类干预。 （ 1 ）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原 有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （ 2 ）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 ≥140 和（或） 舒张压 ≥90mmHg ，或药物不良反应的患者，结合其服药依 从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压 药物， 2 周时随访。 （ 3 ）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转 诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 ? 7. 对所有的患者进行有针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。 ? （三）高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康 检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空 腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的 一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠 浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便 潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患 者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内 容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体 检表。 三、服务要求 ? ? ? ? ? ? （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为 130 ～ 139mmHg/85 ～ 89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量 1 次血 压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治 指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 四、考核指标 ? ? ? ? （一）高血压患者健康管理率 = 年内已管理高血压人数 / 年内 辖区内高血压患病总人数× 100 ％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年 人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获 得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率 = 按照要求进行高血压患者管 理的人数 / 年内管理高血压患者人数× 100 ％。 （三）管理人群血压控制率 = 最近一次随访血压达标人数 / 已 管理的高血压人数× 100 ％。 附件 : 高血压患者随访服务记录表 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 ? 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 二、服务内容 ? （一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空 腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人 员的生