XX设置医疗机构申请报告.docx

设置医疗机构申请报告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申 请 单 位 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合 法，符合国家有关规范、标准和规定，如 有不实之处，我单位愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字）： 申请单位：（公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置医疗机构的请示文件 设置医疗机构申请书 被申请机 关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 所有制形 式 经营性质 请 床位（牙椅） 核 服务对象定 诊疗科目 项 目 投资总额 其他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资 人； 3.地址：填写设置单位 (人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一 个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作） e、 其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个） a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告 提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申 请单位名称、基本情况以及申请人姓名、 年龄、专 业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行 以及有关疾病患病 率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编 制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施 情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设 医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗 机构五年内的成本效益预测分析。并附申 请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫 生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护 理站等医疗机构的，可以根据情况适当简 化设置可行性研究报告内容。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿 宋三号字体。 医疗机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地区的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系； （四）占地和建筑面积。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容 用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括： 医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。房屋使用情况证明：租房合同、房证复印 件。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字 （ ）第 号 核准机关： 申请单位 （人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注： 1、类别： 2、床位： 3、服务对象： 4、其他： 承办科室意见： （章） 年 月 日 审查科室意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 医疗机构名称核准通知函 批准文号： 字（ ）第号 ： 你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为： 核准机关（章） 年 月日 注：本通知函一式两份， 一份由申请单位（人）保存， 一份交登记机关。 设置医疗 机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人 (主要负责人 )： 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日主管 领导 意见 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 签字: 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗 机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在 担 任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照 规定代表医疗机构行使职权。该同志不属 （属）党和国家机关、事业单位、社会团 体干部、离