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蛋白尿 1 一、蛋白尿定义 正常人肾小球滤液中具有一些小分子量蛋 白质，是通过肾小球滤膜的微小孔隙滤出， 通过近端肾小管时绝大部分又被重吸收，故 终尿中蛋白质含量很少，一般为 20~80mg/24h 尿（随机 1 次尿液中含蛋白量仅 为 0~80mg/L ），尿蛋白定性试验呈阴性，当 某些因素引起尿蛋白含量大于 150mg/24h 尿， 尿蛋白定性试验呈阳性，称为蛋白尿 。 2 正常人尿液中的蛋白质经免疫电泳技术测 定，以其分子量大小可分为 3 种： ? 分子量 >9 万的蛋白质，含量极微，包括肾 小管上皮细胞分泌的 IgA 和 T-H 糖蛋白，约占正常 尿蛋白的 1/3 。 ? 分子量介于 4 万 --9 万的蛋白质，以白蛋白 为主，占尿液中蛋白质总量的 1/2--2/3 。 ? 分子量 <4 万的蛋白质，大部分被重吸收， 含量极少，包括 α2 微球蛋白、 β2 微球蛋白、 免疫球蛋白的 FC 片段等。 3 二、蛋白尿的危害 ? 1 、 蛋白尿的系膜毒性 ：蛋白在系膜区聚集可引起 系膜细胞损伤、增生、系膜基质合成增多，从而引 起肾小球硬化。 ? 2 、 蛋白尿引起肾小管细胞生物学变化 ：蛋白尿可 以直接影响肾小管细胞功能，改变其生长特性及其 细胞因子的表达，诱导纤维化过程。 ? 3 、 蛋白尿引起小管间质缺氧加重 ：蛋白尿重吸收 需消耗额外的能量，可造成小管细胞缺氧，以致引 起小管细胞损伤。 4 三、蛋白尿的分类 1 、根据尿蛋白的量可分为肾病水平蛋白尿 （ ≥ 3.5 克 / 天，也称大量蛋白尿）和非肾病水 平蛋白尿。 2 、根据蛋白尿的性质可分为生理性蛋白尿和病 理性蛋白尿。 前者指在发热、剧烈运动、受冷、精神紧 张后引起肾血管痉挛充血，肾小球毛细血管 壁通透性暂时性增加而出现的一过性蛋白尿， 患者肾脏无器质性病变（定量 <0.5 克 / 天）， 而病理性蛋白尿则是肾脏器质性病变造成的 5 蛋白尿，多为持续性蛋白尿。 三、蛋白尿的分类 3 、根据蛋白尿中是否存在大量的大分子蛋白分为： 选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。 肾小球病变轻时，只有中小分子蛋白自尿排出， 尿蛋白电泳显示小分子量的 β2 微球蛋白和中分子量 的白蛋白同时增多，而大分子量蛋白少，此时蛋白 尿称选择性蛋白尿。 肾小球病变严重时，肾小球滤过膜损害重，使不 同分子量的蛋白漏出，尿蛋白电泳显示大分子量蛋 白（如免疫球蛋白）为主图象，称为非选择性蛋白 尿。 确定方法可以测定尿中 IgG 和转铁蛋白， IgG/ 转 铁蛋白 <0.1 为选择性蛋白尿， IgG/ 转铁蛋白 >0.2 为非选择性蛋白尿。 6 三、蛋白尿的分类 4 、根据蛋白尿形成机制可分为以下几种。 （ 1 ）肾小球性蛋白尿 由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见 于各种（原发、继发）肾小球疾病。其特点 是尿蛋白排出量常 >2 克 /24h 尿，成分以白蛋 白等中大分子为主。 7 三、蛋白尿的分类 （ 2 ）肾小管性蛋白尿 由于肾小管的炎症、中毒引起肾小管损害， 其重吸收蛋白的能力下降，使得正常时从肾 小球滤过的小分子蛋白没能有效地被重吸收， 从而出现的蛋白尿。成分以小分子量蛋白 （如 ? 2 微球蛋白 ）为主，一般蛋白定量 <2 克 /24h 尿，见于肾盂肾炎、抗菌药物、金属盐 类、有机溶剂引起的肾间质病变。 8 三、蛋白尿的分类 （ 3 ）混合性蛋白尿 由于病变同时累及肾小球及肾小管 而产生的蛋白尿。见于各种肾小球 疾病后期，或全身性疾病同时侵犯 肾小球和肾小管（如 SLE 、糖尿病 肾病、高血压肾病）。 9 三、蛋白尿的分类 （ 4 ）溢出性蛋白尿 肾小球滤过及肾小管重吸收功能均 正常，但血液循环中存在大量可以 从肾小球自由滤过的小分子蛋白， 超过了肾小管重吸收的极限从而出 现的蛋白尿。见于 MM 时的轻链尿、 横纹肌溶解时的 Mb 尿、血管内溶血 时的 Hb 尿。 10 三、蛋白尿的分类 （ 5 ）组织性蛋白尿 见于尿路炎症、肿瘤时向尿液中分泌蛋白质而 产生的蛋白尿，定量一般 <0.5 克 /24h 尿。 （ 6 ）偶然性蛋白尿 由于血液、脓液或生殖系统分泌物混入尿液 导致尿蛋白定性试验阳性的蛋白尿。因肾脏 本身无损坏，经治疗后很快恢复，又称假性 蛋白尿。 11 三、蛋白尿的分类 （ 7 ）直立性蛋白尿 尿蛋白在直立时出现，平卧时消失。 确立方法：将 24 小时尿蛋白定量分为夜间 8 小 时卧位和白天 16 小时非卧位，若 24 小时尿蛋 白定量 > 150mg 而 8 小时卧位 <50mg ，则可 认定是直立性蛋白尿。 原因：直立体位时，可能前突的脊柱压 迫肾静脉或因直立过久肾脏下移，使肾静脉 扭曲造成肾静脉淤血，淋巴、血流循环受阻。 多见于发育期少年。 12 四、尿蛋白实验室检查 1 、 定