湘雅医院质量管理体系.pptx

思想体系“质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:政治思想教育与质量意识教育紧密结合：高年资住院医师轮质控制度；新上岗人员质控培训；进修医师质控培训；总住院医师岗前质控培训；将经济收入与质量考核紧密结合；将医师晋级与质量业绩紧密结合。组织体系医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。标准体系有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。今年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。医疗质量考核标准（外科系统350分） 一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度一、指标评价(1)考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标评价(2)考核内容分值扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量(1) 考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量 实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗质量(2) 考核内容分值扣分原因（四）有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1. 贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2. 麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗质量(3) 考核内容分值扣分原因（六）单病种质量 按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量 各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗质量(4) （九）手术质量1. 术前①各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）②手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。30(10)告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分2. 术中①术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别。②手术必须按既定方案实施，规范操作。③术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师3. 术后①24小时内由术者（或第