产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考.ppt

产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考;●麻醉方式:36例CSEA-?!-腰麻的实施和管理值得重视! ●术后临床表现:值得重视! ◎一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍! ◎截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁 ;●纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科! ◎42例:只有5例咨询→好转后出院未追究! ◎37例:询问产科→质询麻醉→解释不满意→主管部门! ◎焦点:;●强烈要求:◎原因:为何造成神经损伤?! ◎预后:是否会留下后遗症?;★“冤枉”故事一例： ☆急诊产妇:孕1;体格小;产房???产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫--- ☆患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍→产科医生让咨询麻醉科 ☆麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常--- ☆家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科 ☆麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!;;产科椎管内麻醉神经并发症:现状;●国外:临床流行病学 ◎美国: ★瑞士回顾性调查-注册并确诊:1/25000 ★法国、瑞典临床观察:1/30000 ◎英美临床:国家审计结果显示- ;●2015年:ASA知识更新和认识 ◎肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分--- ★提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤! ◎阐明: 〇允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治 〇麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷 ;产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考;★明确证据:穿刺点过高、定位错误→针尖致脊髓/脊神经损伤 ☆Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤→持续性神经功能缺损 ?穿刺平面:L2-3或以下 ?注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意 ?异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂;◎2015和2013年ASA重新认识:影像学研究 ★MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L1~2 以下 ★大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生! ★提示: L3~4均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异? ★教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止! ;◎共同关注: 脊髓损伤! 〇“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4间隙 ☆国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40% ☆关注:女性“L3~4”实为“L2~3”约0.6%~2%;“L2~3”实为“L1~2”约0.1~1‰ 〇“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘 ☆国内外:脊髓圆锥终止于L2~3约1%,L3水平约1.5‰!;〇椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!;★“成人腰穿应选择L2以下间隙---”:安全性值得探讨! ☆体格异常者穿刺间隙选择:值得重视! ☆“我喜欢选择L2~3间隙腰穿”:值得反思! ;●穿刺异常:机械损伤 ★病例:☆急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感 ☆注药时:胀痛难忍---;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力 ★明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经;★国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA! ☆机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药→神经炎和变态反应 ☆PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根?神经功能障碍 ☆预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹;●置管异常和注气、注液试验异常： ★病例:☆择期:84kg;L3~4穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛 ☆导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面→GA ☆全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉--- ★明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经 ;;●硬膜外血肿 ◎明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗 ★发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿 ★发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000 ;;★关于硬膜外血肿的反思:关注PLT数量;同时重视PLT功能! ☆PLT为50~100×109/L:SA-细针单次?CEA?GA?-临床表现 ☆PLT为50~100?109/L若存在大出血可能:选用GA ☆新近提出:穿刺或置管明显出血者-不建议使用PCEA!;●感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿 ◎高危因素:置管时间长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09! ★发生率:SA后脑膜炎-1:39000;C