内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书.docx

精品文档 内镜下食管胃静脉曲张介入治疗 知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患有□ 食管和 /或胃静脉曲张； □ 上消化道出血的原因可能来自食管和 /或胃静脉曲张破裂； ，经医 师研究，需要进行□ 常规胃镜检查；□ 内镜下食管静脉曲张硬化术；□ 食管静脉曲张套 扎术；□ 胃静脉曲张组织胶栓塞术等 介入治疗 治疗。医生已告知我 内镜下食管胃静脉曲张 介入治疗 可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体操作根据不同病 人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性， 在实施过程中 / 后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 过敏反应（造影剂、硬化剂、及麻醉剂等），过敏性休克； 咽喉部损伤；感染；吸入性肺炎； 食道贲门撕裂；食管穿孔、脓胸； 检查及治疗中 / 后消化道大出血； 严重心律失常，心肌梗死；脑血管病； 猝死； 发热；胸痛；吞咽困难；菌血症； 食管粘膜内血肿； 胸腔积液及其它肺部并发症（肺浸润、肺不张、ARDS等）； 纵隔炎、心包积液；异位栓塞（肺、脑、心脏等）； 食管狭窄； 其它少见并发症如：一过性血红蛋白尿，镜下血尿等； 治疗效果不满意； 上述并发症严重时， 可能延长住院时间， 需要重症监护或施以外科手术， 并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡； 其他无法预料的意外 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚 至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、 此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、 可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。 我理解我的诊治需要 多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我接受 内镜下食管胃静脉曲张介入治疗 ，我已知由此可能引起的不良反应及其后更， 并愿意承担由此带来的风险， 并授权医师对诊治切除的病变器官、 组织或标本进行处置， 包 括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。 患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日 . 精品文档 .