教学指导蛛网膜下腔出血内科管理.pptx

蛛网膜下腔出血的内科管理预防预后癫痫其它并发症流行病前言发病率： 2.0~23.0／10万人，约占卒中5％。男：女=1:1.4病死率：8%~67%aSAH预后前言病死率：8%~67%（地区、医学发展、种族）8%—20% MRS(4-5)认知功能减退：20%预后相关因素前言蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类:?0 动脉瘤未破裂?1 无症状，或轻度头痛， 轻度颈项强直1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2 中等至重度头痛， 颈项强直，或颅神经瘫痪 (如 Ⅲ,Ⅳ)?3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4 昏迷，中等至重度偏瘫?5 深昏迷，去脑强直，垂死表现?* 对于严重的全身性疾病（例如 HTN，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现.严重血管痉挛者，评分加1分临床表现预后相关因素前言再出血高龄合并其他疾患CT大面水肿脑实质或脑室出血症状性血管痉挛DCI高热高糖贫血系统性疾患其他并发症指南推荐前言建议使用已经确认有效的量表来评估临床严重程度（I B）早期再出血的概率很高，并与临床结局相关，建议如怀疑aSAH应紧急评估和处理（I B）建议出院后对认知、行为、心理综合评估（IIa B）前言讨论动脉的破裂危险时，除了考虑大小和位置、患者的年龄和健康状况时，还要考虑形态和血流动力特征(II b类B级证据)。丰富的蔬菜饮食能降低aSAH危险(II b类B级证据)动脉瘤修补后，普遍推荐立即行血管检查，检查是否有残留和复发的需要治疗的动脉瘤(I类B级证据)预防预后癫痫其它并发症SAH的临床表现和诊断识别头痛：20%（—）恶心、呕吐颈项强直短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍癫痫先兆性出血SAH的基本诊断方法识别头部cT平扫。诊断性腰椎穿刺MRI+MRACTADSA识别建议aSAH是经常被误诊的急症，若患者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(I B)。怀疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(I B)。为诊断aSAH可以使用CTA，如果CTA发现动脉瘤，有助于动脉瘤手术方案的选择，如CTA不能确定，推荐DSA (II b C级)没有诊断性CT的患者，使用MRI（FLAIR,质子相，DWI,T2GRE）是合理的，但是结果阴性，仍需脑脊液检查 (IIb C级证据)。为检查aSAH患者或将要治疗时三维DSA是合理的(I B)预防预后癫痫其它并发症预防再出血的内科措施内科管理随BP升高，出血风险增加内科管理Stroke. 2001;32:1176 –1180.预防再出血的内科措施内科管理从aSAH发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压，平衡卒中、高血压相关性再出血和CPP的风险（I B）血压控制的目标与再出血之间的关系还不清楚，建议SBP应控制在160 mmHg以内（IIa C）抗纤溶降低再出血风险内科管理The Cochrane Library 2008, Issue 2抗纤溶治疗增加缺血风险内科管理The Cochrane Library 2008, Issue 2抗纤溶治疗对预后无影响内科管理The Cochrane Library 2008, Issue 2预防再出血的内科措施内科管理对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险非常高同时无绝对禁忌症，推荐短期（72 h）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低动脉瘤再次破裂的风险（IIa B）氨甲环酸预防再出血内科管理J Neurosurg 97:771–778, 2002开始：CT证实48h内的SAH患者剂量：氨甲环酸 1g----1g/6h持续时间：72H停止：动脉瘤夹闭或者栓塞后氨甲环酸降低再出血发生率内科管理J Neurosurg 97:771–778, 2002氨甲环酸未增加缺血事件内科管理J Neurosurg 97:771–778, 2002预防再出血的内科措施内科管理尽管目前的处理措施都把卧床休息作为预防再出血的重要方法，但是它并不能降低再出血的发生尽早手术的原因内科管理J Neurosurg. 1990;73:37– 47. 外科 + 介入内科管理大部分患者都应该尽早进行外科夹闭或血管内弹簧圈治疗破裂动脉瘤，以降低aSAH后再出血的发生率（I B）应该根据患者和动脉瘤的特点，由有经验的脑血管外科医生和血管内医师共同讨论，以决定动脉瘤的治疗方法（I C）动脉瘤栓塞后再破裂危险因素内科管理AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1739 –1743.ISAT研究-死亡率内科管理Lancet. 2005;366:809–817入选2143名患者同时适合血管内弹簧圈技术或显微外科夹闭 内科管理Lancet. 2005;366:809–817内科管理Lancet. 2005;366:809–817内科管