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劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理
你委受理
与我（单位）的劳动争议一
案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
(1)姓名： 工作单位：
职务：
公民身份证号码：
年龄：
性别：
电话：
住址：
(2)姓名：
工作单位：
职务：
公民身份证号码：
年龄：
性别：
电话：
住址：
委托事项和权限如下：
□一般代理的权限包括：
1、代为陈述劳动争议仲裁请求或反请求及事实理由；
2、代为答辩；3、代为申请回避；4、代为举证（包括申请
调查取证、鉴定）和质证，询问证人； 5、代为辩论，接受
询问或告知，发表意见； 6、代为协商约定或确定包括不公开审理、采取书面或其它方式进行审理、仲裁期间的鉴定
机构并签署相关协议，向鉴定人提问； 7、代为签收通知、告知、决定书、裁决书等仲裁文书。
□特别代理的权限包括：
1、一般代理的所有委托事项和权限； 2、代为提出、
撤回劳动争议仲裁申请或反申请； 3、代为承认、撤回、放
弃、增加、变更仲裁请求或反请求； 4、代为调解和签署、签收调解书或调解笔录。
委托人：
（签字/公章）
受委托人：
二○
年
（签字/公章）
月 日
附注：
委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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