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医院常用表格知情同意书总结计划大全 医院常用表格知情同意书总结计划大全 PAGE / NUMPAGES 医院常用表格知情同意书总结计划大全 医 院 病程记录 姓名：王明 科别：内科 床号： 1 住院 号： A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊疗解析记录） 姓名：王明 性别：男 年龄： 费别： 住院号： A00000 住院日期： 2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊疗： 诊疗依照： 诊疗解析： 诊疗计划： 经治医生： /// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药解析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：  ///  2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：  ///  手签： 2013-00-00 00:00:00  上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：  ///  2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：  ///  手签： 2013-00-00 00:00:00  病程记录 经治医生：  ///  手签： 第 1 页 医 院 医患沟通知情赞成书 患者姓名：王明  年龄：  科室：内科  床号：1  住 院号： A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗， 我们将尽心全力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人获得更好的治疗和护理， 为了保证病区的正常医疗次序， 患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度， 特向您做出以下说明，希望获得您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊疗： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，但是，也有部分患者由于自己因 素、疾病自己的转归及预后、 病人体质的特别性等等原因， 均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或不测情况， 诚然发生率低， 但是不能够完好防范。医师将依照患者的病情及体质拟定出科学合理的治疗方案， 在治疗或住院期间尽量防范这些并发症或不测情况的发生： 1、诚然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已屡次向我（或家属）交待病情，并见告我确认本次住院属于： □1. 城镇职工基本医疗保险； □2. 城镇居民基本医疗保险； □3. 新农合； □4. 异地医保，需 2 天内到院医保办或合管科办理相关手续并享受相关政策待遇，若高出 2 天，依照相关政策无法再办理。 以上情况我已知情， 并在 2 天内办理手续，超时自负。以上内容，自己作为肩负医疗看护职责的监护人已认识清楚，赞成医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者自己签字： 2 、代理人签字 3 、与患 者关系 3、单位负责人签字： 职务 工 作单位 医师签字： / 日 期 ： 2014-05-17 医 院 患者病情知情书 姓名：王明  性别：男  年龄：  床号： 1  科 室：内科 住院时间：  2014-05-17 13:47:23  住院号： A00000 你好！ 我是本科 // 医师，经过我科对你病情进行初步检查与解析， 现将你的病情见告 以下： 一、依照对你目前的病情解析，可能的诊疗为： 二、目前我们对你的病情评估为：□病危 □病重 □一般 三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况： 四、我科经过谈论，我们为您拟定的治疗方案为： 患者和（或）受托人对以上的见告可否理解： □理解 □不理解 患者 /  受托人签字：  与患者的关系： 签字时间：  年 月 日  时 分 科室医师签字：  //  日期：  年 月  日 时 分 医 院 出院小结 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号： 1 住 院号： A00000 身份： / 单 位： 住院日期： 2014-05-17 第几次住院： 出院日期： 住院天数： 天 住院诊疗： 住院时病情： 治疗经过： 症状体征转归： 辅助检查结果： 治疗收效判断：出院诊疗： 出院医嘱： 出院带药： 给病人建议： 复诊时间： 经治医生：  /  手签： 记录时间：  2014-05-17 上级医师： 记录时间：  / 2014-05-17  手签： 医 院 出 院 证 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号： 1 住院号： A00000 单位：  身份： 住院日期：2014-05-17  出院日期：  住 院天数：  天 治疗经过： 出院情况： 重要检查结果： 出院诊疗： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 出院医嘱： 上级医师： / 经治 医师： / 昆 明 亚 东 医 院 （ 科 室 专用章） 2014 年 05