急性心肌梗死发病机制、治疗与进展课件.ppt

2 ）抗血小板治疗 ? 冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发局 部血栓形成，是导致 AMI 的主要原 因。在急性血栓形成中，血小板活 化起着十分重要的作用，抗血小板 治疗已成为 AMI 的常规治疗。阿司 匹林和氯吡格雷是目前临床上常用 的抗血小板药物 。 ●阿司匹林： 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使 血栓烷 A ： ( 血栓素 A 2 ， TXA 2 ) 合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。 AMI 急性期， 阿司匹林使用剂量应在 150 ～ 300mg ／ d 之 间。首次服用时，应选择水溶性阿司匹林， 或肠溶阿司匹林，嚼服以达到迅速吸收的 目的。 3 天后改为小剂量 75 ～ 150mg ／ d 维 持。 ●氯吡格雷： ? 氯吡格雷能选择性抑制 ADP 诱导的血小板聚集。 血小板表面的 ADP 受体包括 P2Yl 和 P2Y12 ，氯吡 格雷通过其活性代谢产物选择性使 P2Y12 不可逆 失活，减少 ADP 结合位点，从而持久抑制腺苷酸 环化酶的激活，抑制血小板聚集。氯吡格雷对血 小板功能的抑制呈剂量依赖性和时间依赖性。重 复每日低剂量，均有累积的血小板抑制效应，均 能引起血小板蛋白持久抑制，不能在 24 小时剂量 间期恢复，而只能通过血小板的更新。常用药物 有波立维以及泰嘉。 联合抗血小板治疗 氯吡格雷和 ASA 在抗血栓治疗中的协同作用 氯吡格雷 (10 mg/kg ) 0 ASA (10 mg/kg) 氯吡格雷 ＋ ASA (10 mg/kg ＋ 10 mg/kg ) 安慰剂 -20 血 流 速 度 ( % ) -40 -60 -80 -100 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 时间 ( 分钟 ) Herbert JM et al. Thromb Haemost 1998; 80: 512 – 18 . 氯吡格雷长期应用 PCI-CURE 持续服用氯吡格雷平均 9 个月 CREDO 持续服用氯吡格雷 12 个月 PCI-CURE 研究设计 氯吡格雷 75 mg qd + 标准治疗 ? (n=1313) 30 天 12 月 PCI 安慰剂 1 片 qd + 标准治疗 ? (n=1345) 开放治疗 * 2 – 4 周 30 天 12 月 0 天 随机化 10 天 PCI 术 1 年 复合终点 * 开放治疗包括 ADP 受体拮抗剂和 ASA 联用 The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 345:494-502 PCI-CURE: 长期治疗 RRR 31% 终点：心肌梗死或心血管死亡 0.15 安慰剂 + ASA 12.6% RR 降低 31% 累 积 风 险 率 0.10 氯吡格雷 + ASA ( P 0.002) 8.8% 0.05 0.00 0 10 100 200 300 400 A B 随访天数 从随机分组到研究结束心血管死亡或 MI 的 Kaplan-Meier 累积风险率 A. 行 PCI 的中位时间 B .PCI 后 30 天 Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527 – ● GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂 ? 血小板膜 GP Ⅱ b ／Ⅲ a 受体存在于血小板膜表面， 在血小板激活时大量表达，是引起血小板聚集的共 同通路。所有血小板聚集剂 (5-HT 、 ADP 、凝血酶、 血栓素、 NE 等 ) 与各自受体结合后，都必须经血小 板膜 GP Ⅱ b ／Ⅲ a 受体才能引起血小板聚集。血小 板膜 GP Ⅱ b ／Ⅲ a 受体拮抗剂通过竞争性抑制受体 与纤维蛋白原的结合，从而达到抗血栓目的。已有 三种静脉制剂，阿昔单抗（ abciximab ）、替罗非 班（ tirofiban ）和安普利肽（ eptifibatide ）。 ? 研究表明， GP Ⅱ b/ Ⅲ a 拮抗剂对 PCI 有重 要价值，能显著减少冠脉成形术后死亡 或缺血事件的发生。 6 个大规模临床试验 的 PCI 亚组分析显示， GP Ⅱ b/ Ⅲ a 拮抗剂 对接受 PCI 的患者比那些没有接受 PCI 的 患者更有益。因此，对所有 PCI 的患者都 应考虑应用 GP Ⅱ b/ Ⅲ a 拮抗剂，尤其是那 些有顽固不稳定型心绞痛或其他高危因 素者。 ACC/AHA 指南 2005 建议无论是否 植入支架， STEMI 患者直接 PCI 应尽早 使用阿昔单抗 3 ）抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成 血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。 普通肝素 具有带强负电荷的理化特性，能干扰凝血过程的 许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其作用机 制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ AT- Ⅲ