门诊病历书写要求及内容.pdf

病历书写规 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医 院 医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料 , 为临床 教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高 度重视病 历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反 应 一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共 同学 习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及容 一、 门（急）诊病历容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历 记录、化验单《检验报告》、医学影像检査资料等。 二、 门 （急）诊病历首页容应当包括患者、 性别、出生年月、民 族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。 三、 门 （急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初 诊 病历书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳 性体 征、必要的阴性体征和辅助检査结果、诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必 要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室 的患 应当书写留观期间的观察记录。 者， 住院病历书写要求及容 住院病历容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告）、医学影像检査资料、特殊检査（治疗）同意书、 手 术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记 录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论 记 录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、査体、辅 助检査 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院 志的书写 形式分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时入出院 记录、 24 小 时入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后 24 小时完成 ; 24 小时入出院记录应当于患者出院后 24 小时完成 ,24 小时入院死亡 记 录应当于患者死亡后 24 小时完成。 （一）患者一般情况容包括、性别、年龄、民族、 姻状况、出 三、人院记录的要求及容： 生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等