脑出血护理查房课件.ppt

脑出血护理查房 宣城中心医院内二科 病情简介 ? ? 基本资料 谷女士，住院号： 1602016 ，女， 66 岁，已婚，农民。 ? 入院史 ： 失语，右侧肢体偏瘫 1.5 小时于 2016 年 1 月 25 日收住我科， 患者 1.5 小时前出现洗澡时突发失语，完全不能说话，右侧肢体偏瘫， 恶心呕吐 1 次，为胃内容物，急诊检查头颅 CT 示：左侧基底节区脑出 血破入脑室系统。。 ? ? ? ? 查体 ： T 36.0 ℃ P 78 次 / 分 R 20 次 / 分 Bp 180/110mmHg ，神清， 精神差，烦躁状，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm, 对光反射均灵敏。 既往史 ：脑出血病史 8 年，高血压病史 10 多年。 入院诊断： 1. 脑出血（左侧丘脑破入脑室系统） 2. 高血压病 3 级（极高危） 3. 肺部感染 4. 脑软化灶。 医嘱处理 ：予一级护理、脱水降低颅内压、止血、护胃、营养神经、防治并 发症治疗。 病情变化 ? 1 月 26 日 血 Rt: 红细胞 :4.78 × 10^12/L 、血红蛋白 :141 g/L 、红细胞压 积 :43.6% 、白细胞 :12.5 × 10^9/L 绝 ? 1 月 28 日 神志模糊 建议患者留置鼻饲管，鼻饲营养，患者家属拒 概述 ? 又称脑溢血，是指非外伤性脑 实质内的自发性出血，病因多 样，有为 颅内动脉瘤 ，绝大 多数是 高血压 小动脉硬化的血 管破裂引起，故有人也称 高血 压性脑出血 。 脑出血与高血压 病的密切关系在于：高血压患 者约有 1/3 的机会发生脑出血， 而约 95% 的脑出血患者有高血 压。 临床表现 ? ? ? ? ? ? 突然的头痛或头昏，伴呕吐 √ 多伴有不同程度的意识障碍 √ 出现不同程度的偏瘫，甚至失语 √ 大小便失禁 √ 发病时血压明显高于平时血压 √ 甚至出现抽搐、昏迷程度加深，呈现鼾声呼吸，重者呈现潮式呼吸。 √ 辅助检查 ? 头颅 CT 检查 √ ? MRI 检查 √ ? DSA 全脑血管造影检 查 ? 脑脊液检查 ? 心电图 √ ? 化验室检查 √ 针对该患者的治疗及护理 ? 1 、病情观察：枕叶脑出血可能出现视力下降或丧失，并可能并发抽搐，也可 能向下压迫，形成脑疝，短时间内出现呼吸、心跳骤停、猝死等，也可能并 发应激性溃疡、胃出血、肺部感染等。 严密观察病情变化，使用心电监护、吸氧，监测生命体征、神志、瞳孔的变 化，发现异常及时报告医师。 ? ? ? ? ? 头痛 -- 入院时该患者反应头痛，医嘱予临时止痛治疗（罗通定）。后期未诉明 显头痛不适。 烦躁 -- 患者入院后一直有间歇性烦躁，主要与病情有关，医嘱也根据患者的表 现对脱水降压药物进行调整，护理上主要是使用约束带，以及加强巡视，家 属床旁陪护。 肌力 -- 发病急性期时左侧肌力较差，后期病情稳定，行肢体功能锻炼及药物治 疗。 感染 — 患者存在肺部感染，予定期翻身、拍背，保持呼吸道通畅。 ? 2. 饮食：该病人神志清楚，能进食并无咳嗽，给低盐低脂软食，多吃 新鲜蔬菜、水果，尤其是绿叶蔬菜和水果不仅可以减少便秘，还含有 丰富的维生素 C 和微量元素，避免进食过饱及对胃肠道的刺激性强的 食物。 若吞咽困难或昏迷患者应遵医嘱予以留置胃管。 ? 3. 体位与休息：环境安静，减少探视，急性期绝对卧床 4 周以上，头 部制动，抬高 15--30 °，出血 12 小时内避免大幅度翻身。避免一切可 能使患者血压及颅内压增高的因素，包括移动头部、打喷嚏、用力大 便、情绪激动等，防止再出血。 ? 4. 保持呼吸道通畅：神志不清的患者头偏一侧，备好吸痰器，及时清 除口腔。气管分泌物、呕吐物，呼吸困难的患者，尽早气管切开，机 器通气。该患者可自行咳痰。 ? 5. 安全护理：该患者早期有烦躁、躁动表现，给予约束带外用，（向 家属解释应用约束带目的及注意事项，取得配合），防止跌倒坠床； 冬日避免使用热水袋，防止烫伤；防止压疮的发生 --braid 评分得 12 分 （感觉 3 分、潮湿 2 分、活动 1 分、改变体位的能力 1 、营养 3 分、摩擦 力与剪切力 2 分）。 ? 6. 排便护理：小便 -- 该患者入院时，医嘱予保留导尿，引流尿色淡黄。 护理与保持管道通畅，保持会阴部清洁干燥，碘伏棉球会阴擦洗 bid ， 定期更换抗反流尿袋，防止尿液反流。防治尿路感染。 大便 -- 入院 时 4 日无大便，予指导多饮水、粗纤维饮食，按摩腹部后第 5 日大便自 解。后期大便均正常，加强饮食宣教 。 ? 7. 药物应用：该患者用药主要有止血合剂、 20% 甘露醇、甘油果糖、 泮托拉唑、人血白蛋白、 10%KCL 等 ? 用药观察点 : ? 止血合剂 --- 观察凝血情况，有无深静脉血栓。