病历书写规范与病案管理制度.doc

病历书写规范与病案管理制度 一、病历书写规范 （一）病历书写一律应用蓝黑墨水钢笔书写。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (二) 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以卫生部【2010】11号文件“病历书写基本规范”为准。 （三）门(急)诊病历书写内容及要求 　　 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 　 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 　　3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 　　4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 二、住院病历书写内容及要求 （一）入院死亡记录、首次病程记录由本院执业医师书写，病程记录、麻醉记录、出院（死亡）记录科由实习生、进修生、本院专科医师及本院执业助理医师书写，但必须由上级医师审查并签名，修改过多应重抄。手术记录由主刀医师书写，特殊情况时由第一助手书写。但主刀医师必须签名（包括请来院手术的专家、教授）。 （二）入院记录、再次或多次入院记录、手术记录、转入记录、接班记录、出院（死亡）记录必须在24小时内完成。 （三）首次病程记录应在8小时内完成，急症、危重病人应由当班医生及时完成。 （四）抢救记录应及时书写，特殊情况下应在抢救结束后6小时内补记，应有抢救开始时间、持续时间、呼吸心跳停止时间、停止后的抢救时间及死亡时间，所以时间应具体到分。 （五）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人前三天每日记录一次，包括一次上级医师查房记录，手术后病人前三天每日记录一次，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，病情突然变化随时记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。慢性病员至少每周记录一次，住院1月以上，每月1次阶段小结。 （六）、实习生、进修生书写的各种记录应由上级医生认真修改、签名，未签名的视为无效。如仍不能全面反映病人情况，主管医生应书写病程记录加以补充完善。 （七）、医生轮换时，应填写交班、接班记录。交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （八）会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (九)、凡决定转科或转院，主管医生应完成相应转科或转院记录。转科记录是指患者住