XXXX32济南医院评审护理培训(徐丽).pptx

护理管理组评审方法及路径 （一）2012年3月2日 主要内容等级医院评审概况护理管理部分（一）评审条款标准要求评审方法及路径 一、等级医院评审概况医院评审原则 政府主导、分级负责、社会参与、公平公正医院评审方针 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 医院评审内涵体现以病人为中心；关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）；系统化、数据化管理；全面质量控制；医院管理工具的应用；四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急本周期等级医院评审特别强调整体评价 过程管理 环节质量 持续改进追踪检查法；临床路径；以新一轮医院评审为契机 建立医疗质量持续改进体系 .doc单病种质量管理周期性评审包括三级综合医院第1～6章各章节的条款分布名 称节条款核心条款★第一章 医院功能任务631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管 计6734263648医院评审标准评估结果表达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无 标准条款的通过要求——第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%二、护理管理部分（一）评审条款标准要求护理部分评审条款 第三章 患者安全 （4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1.1；3.8.2.1 （2款） ； 第五章 护理管理与质量持续改进 （53款）一、确立护理管理组织体系： 5.1.1.1～5.1.4.5 （10款）；二、护理人力资源管理： 5.2.1.1～5.2.5.2 （12款）；三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.1～5.3.12.1 （12款）；四、护理安全管理： 5.4.1.1～5.4.6.1 （6款）；五、特殊护理单元质量管理与监测： 5.5.1.1～5.5.3.4.1 （13款）。 合 计：57个条款，其中核心条款2款 评审细则五章。1节.doc一、确立护理管理组织体系（共10款） （二）护理管理体系Sub title垂直管理职能的落实护理部 护理部科护士长（按需设置）护士长 组织管理图，各层级职责 护理岗位护理管理岗位其他≥95%临床护理岗位 监管反馈 持续改进培训整改执行健全制度、标准、规范及流程重在落实F-发现问题监护室洗手依从性35.6%成立提高手卫生依从性CQI小组O-成立改进小组规范：手卫生依从性大于95%C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 工作忙、认知程度差、设施不全S-选择可改进的流程 健全设施、加强监管、教育培训A处理P计划手卫生C检查D实施2011年% 评审细则五章。2节.doc二、护理人力资源管理评审细则五章。2节.doc（共12款）护理人力配置临床一线护理人员占护理人员总数≥95%病房实际床位与护理人员总数比≥1：0.4 每位护士平均负责病人数≤8人ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3注意：实际床位数 护患比例 加床 病产假人员（查看科室至少近三个月排班及病人收治情况） 人员配备的原则 患者病情（患者特点、护理等级比例、床位使用率）护理工作量 （基础）护士的弹性排班；护理人力紧急调配预案；机动护士人力资源库（有管理制度，针对性的培训，有调配使用记录，可通过询问机动护士库成员了解培训落实情况）。护士分层管理；护理人员的考核及绩效考核分配等。 岗位培训 继续教育培训与考核 在职培训专科护士培养与使用 落 实培训原则：以用为本，满足岗位需求 分层级培训专业需求与临床护理模式相适应专科护士培训计划与基地建设护士是否知晓在工作中是否落实 评审细则五章。5节.doc五、特殊护理单元质量管理与监测 （手术室、消毒供应室、新生儿室，共13款） 与全院其他护理单元管理要求一致建筑布局及流程设计合理人员结构及配置合理严格执行消毒隔离制度突发应急事件的处理预案与演练有重点环节管理要求并有效落实 1、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应急处理（有预案、培训、演