四川省省级科普基地认定申请表.docx

PAGE PAGE # 附表: 四川省省级科普基地认定申请表 申报单位名称（单位盖章） 单位地址 单位法定代表人（签字） 联系人及电话 填表日期 四川省科学技术厅制 填写说明 严格按照报表设定的格式如实填写， 不得自行增删报表栏 目（内部表格可自行扩充），字体统一采用 5 号宋体。 “申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称” 是指申报单位内具有科普功能的场所，可与“申报单位名称”相 同。 报表采用 A4 复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注 清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。 申报单位应对所提供材料的真实性负责， 由单位负责人签 字，加盖单位公章后报出。 市州科技行政主管部门需写明推荐理由和意见， 负责人签 字，并加盖市州科技行政主管部门公章后报出。 一、基本信息 申报单位名称 申报基地名称 上级主管单位 基地详细地址 通讯地址 邮政编码 法定代表人 联系人 固定电话 移动电话 传真 公共邮箱 二、基地类型（单选） □场馆类：展示涵盖多学科、多领域或专题性科普知识的有形互动展品为主，长期面向公众开展 科普活动的固定场所，包括科技馆、教育文化场馆以及高等院校、科研机构和其他组 织内部具有科普功能并有条件向公众开放的场馆、实验室等。 □自然保护地类：具有突出科技内涵和科普功能的国家公园、 自然保护区、森林公园、湿地公园、 风景名胜区等自然资源保护场地。 □生产示范类：在技术创新、环境保护、生物医药、食品健康、现代农业等领域，既具有行业代 表性，又具备面向公众开展科普活动能力的企业、产业园区等。 □教育培训类：针对科普从业人员、科普志愿者、普通公众（青少年、城镇居民等）开展科普培 训和实践的机构。 □信息传媒类：具有全省覆盖能力，以电子媒介、印刷媒介等为载体，面向公众开 展科普工作的机构。 三、科普工作管理制度、规划或计划（ 3-5年内） □有（请附书面材料）□无 四、科普工作人员情况 专职人员数： 名；兼职人员数： 名。 专兼职 姓名 年龄 专业 学历 职称 从事科普工作年限  2 2 2 五、科普展示场所总面积：m ,其中室内场馆 m ,室外 m2 ,多功能报告厅 m 。 六、每年对外开放时间：天，其中，实行优惠或免费开放时间：天。 七、每年接待公众： 人次。 八、科普经费年度投入情况 政府投资： 万元；社会赞助： 万元。 单位自筹： 万兀；其他： 万兀。 九、基地对外宣传渠道 □网站/网页，网址： 微博，名称：□微信，名称： 十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普主题及特色、基地创建历程、发展愿景等，不 超过1000字）。 卜一、科普展示内容体系（不超过 1000字，要求层次清晰）。 20十二、列出展示基地科普特色的照片一套，并在每张照片下面做简要说明（照片数量不超过 张，说明文字不超过 50字）。 20 十三、列出基地为公众提供的科普宣传品清单（限 5种以内，并附样品一套）。 序号 宣传品名称 载体形式 传播量 1 2 3 4 5 十四、基地科普解说词一套（不超过 2000字）。 ，并在每张证书下面做简要介十五、提供获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明） 绍（介绍文字不超过 50字）。 ，并在每张证书下面做简要介 十六、列出近三年来基地开展的科普典型活动清单（限 10个以内）。 序号 年月 活动名称 主要参与对象 取得成效 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 十七、其他证明材料清单（附后）。 单位法人证书或营业执照及相关资质（如： 4A级旅游景区证书等）的证明材料； 场地设施、仪器设备等证明材料； 申报单位认为需要提交的其他材料。 十八、申报单位承诺书。 本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。 申报单位负责人（签字） 单位（公章） 年 月 日 十九、市（州）科技行政主管部门或省直主管部门推荐单位意见及联系人。 主管部门负责人（签字） 单位（公章） 年 月 日 联系人：联系电话： 12