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受理编号:
受理时间:
城市排水许可申请表
排水户名称(章)
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别: 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕
.
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填 写 说 明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写,内容要具体,申请表封面应加盖单
位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一部分由排水户申请人填写。
4 、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页,一律使用 A4 型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号
内打勾,如果是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分, “用水量”、“排水量”应如实填写,并提供相关依据, “污水处理
方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,如是自行处理,还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排
水水质检测报告填写。
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一、基本情况:
申请单位
详细地址
排水项目名称 邮编
法定代表人 联系电话
组织机构代码证号 营业执照注册号
开户银行 账号
联系人 联系电话
身份证号
3 3
用水量( m/ 日) 排水量( m/ 日)
其 中 其 中 其 中 其 中
总用水量 总排水量
自来水量 自备水量 生产 ( 含餐饮 ) 污水量 生活污水量
污水处理方式 □自行处理 污水处理
(□中打“√”) □委托处理 工 艺
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