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质控计划原稿 2013 年质控科工作计划 医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理核心工作。2013 年质控科要在院领导及医务科主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。 一、建立、健全医疗质量控制体系 （一）建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科室主任为管理委员会成员，负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。 （二）由质量管理委员会牵头：质控科，医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。 （三）各科室成立科室质控小组，由科主任、护士长负责，由本科室资深医师、 护士或药师、技师为成员。负责对本科室的工作进行指导、监督。对医疗质量 工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安 全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、 分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 技术操作规范、急救预案。 二、建立、健全各项规章制度 建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗 质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。 （一）首诊负责制度。 （二）三级医师査房制度。 （三）疑难病例讨论制度。 （四）会诊制度。 （五）危重患者抢救制度。 （六）手术分级管理制度。 （七）术前讨论制度。 （八）死亡病例讨论制度。 （九）分级护理制度。 （十）查对制度。 （十一）病历基本书写规范与病案管理制度。 （十二）交接班制度。 （十三）临床用血审核制度。 第 1 页第 1 页 质控计划原稿 （十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。 三、建立健全考核体系 根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的抽査相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。质控科 第 2 页第 2 页 质控计划原稿 第 3 页第 3 页