医师定期考核表(全套).doc

附件一 医师定期查核表（一般程序） 查核年度： 出生年 姓名 性别 月 年月 毕业学 学历 校 工作单 参加工 年月 位 作时间 相 医师资 片 格证书 取得时 年月 间 编码 医师执 业证书 取得时 年月 编码 间 执业情 任职 /返 执业经 执业范 况 聘 历 年 围 医 受到的表彰、奖 师 优秀 励 行 行为 达成的政府指令 为 记录 性任务 记 取得的科研技术 根源网络，仅供个人学习参照 录 成果 违犯医疗卫生管 理法例和诊断规 不良 范受到行政处 行为 罚、处分情况 记录 发生医疗事故情 况 达成工作数量 合格□不合格□ 达成工作质量 工 合格□不合格□ 作 达成政府指令性工作情况 成 合格□不合格□ 考 绩 执业机构评定建议： 核 评 合格□不合格□ 意 定 执业机构盖印年月日 见 查核机构复核建议： 同意□不同意□ 执业机构评定建议： 职业 合格□不合格□ 道德 执业机构盖 评定 章年月日 根源网络，仅供个人学习参照 查核机构复核建议： 同意□不同意□ □相关法律、法例、专业知识以及专业技术 业 操作的查核或考试 务 □对其本人书写的医学文书的检查 水 □患者评论和同行评议 平 □省级卫生行政部门规定的其他形式 测 结论合格□不合格□ 评 查核机构盖印年月日 查核结论 查核结果 合格□不合格□ 查核机构盖印年月日 备注 注： 1.在选定的□内打“∨”。 2.查核不合格原因、对查核结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。 附件二 医师定期查核表（简略程序） 查核年度： 姓名 性别 出生年月 年月 学历 毕业学校 参加工 工作单位 年月 作时间 根源网络，仅供个人学习参照  相 片 医师资 格证书 取得时间 年月 编码 医师执 业证书 取得时间 年月 编码 任职 /返 执业经 执业情况 年 执业范围 聘 历 受到的表彰、奖 励 优秀 达成的政府指令 行为 性任务 医 记录 取得的科研技术 师 行 成果 为 违犯医疗卫生管 记 理法例和诊断规 不良 录 范受到行政处 行为 罚、处分情况 记录 发生医疗事故情 况 医师申请 本人签名：年月日 简略程序 根源网络，仅供个人学习参照 查核原因 执业机构评定建议： 同意□不同意□ 执业机构盖印年月日 查核机构复核建议： 同意□不同意□ 工 考 作 核 成 意 绩 见 评 考 定 核 意 见 职业 道德 评定  达成工作数量 合格□不合格□ 达成工作质量 合格□不合格□ 达成政府指令性工作情况 合格□不合格□ 执业机构评定建议： 合格□不合格□ 执业机构盖印年月日 查核机构复核建议： 同意□不同意□ 执业机构评定建议： 合格□不合格□ 执业机构盖 章年月日 根源网络，仅供个人学习参照 查核机构复核建议： 同意□不同意□ 本人签名：年月日 个 人 述 职 查核结果 备注 注： 1. 在选定的□内打“∨”。  执业机构评定建议： 同意□不同意□ 执业机构盖印年月日 查核机构复核建议： 同意□不同意□ 查核结论 合格□不合格□ 查核机构盖印年月日 查核不合格原因、对查核结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。 附件三 巴中市民营医疗机构医师定期查核人员总申报表 医师执业注册所在机构（盖印） ：填表人： 联系电话：传真：年月日 序 性 注册年 医师执业证 类 查核结果 姓名 专业 工作成 职业道 号 别 度 书编号 别 绩 德 根源网络，仅供个人学习参照 注：本表填写一式二份，查核机构、被查核医师所在执业机构各存一份。 根源网络，仅供个人学习参照 附件四 巴中市民营医疗机构医师定期查核一般程序查核结论汇总表 查核医师所在机构：查核周期： 查核情况（合格填 2、不合格填 0） 医师资格 医师执业 姓名 达成政府 推广应用 查核结论 证书号码 证书号码 工作数量 各样质量 职业道德 业务水平 指令任务 成熟技术 医师定期查核机构（公章） ：制表日期：年月日 根源网络，仅供个人学习参照 注：此表一式 2 份，一份发查核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。 根源网络，仅供个人学习参照 附件五 巴中市民营医疗机构医师定期查核简略程序查核结论汇总表 医师执业注册所在机构（盖印） ：填表人： 联系电话：传真：年月日 性 注册年 医师执业证 序号 姓名 履行简略程序条件 别 度 书编号 注：本表填写一式二份，查核机构、被查核医师所在执业机构各存一份。请将电 子表格一并上报。 根源网络，仅供个人学习参照 根源网络，仅供个人学习参照