一例肝内胆管结石-胆总管结石患者的护理查房.pdfVIP

一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房 介绍病情： 患者包爱国，男性，62 岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前， 于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反 复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油 腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无 返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0 ℃， P:80 次/分，R:20 次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未 扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音， 腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性 浊音阴性。辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结 石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP 示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石， 于8.3 09:05 在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T 管 引流术，12.05 返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软， 无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T 管一根引出黄色胆汁， 左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄 色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心 电监护持续。管道评分17 分，压疮评分14 分，跌倒60 分。自理能力20 分。 8.4T 管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML ，15:30 体温38.5， WBC22.82 ，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9 谷 丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出 痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5 拔除静脉 镇痛泵及尿管，管道评估11 分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细 胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停 雾化。管道评分7 分，8.13 脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。 8.20 脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9 ，中 性72.71 ，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正 常。 9.9 术后第42 天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚 胺培南，予以应用。9.10 拔除脾窝乳胶管。管道评分3 分。8.12-9.10 患者诉偶有 膈逆。 9.13 术后46 天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T 管引出棕黄色胆汁约 500ML，压疮评分19 分，跌倒40 分，管道评分3 分，自理能力85 分. 肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理 一、术前护理 （1）详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的心、 肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。 1 / 8 （2）患者急性发作期不宜行肝叶切除术，应选择有效且对肝脏毒性较小的抗生 素控制炎症以减少术后并发症的发生。 （3）肝脏疾病患者常有剑突下饱胀感，由此引起食欲不振，体质下降，术前应 给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质，以提高手术耐受力，注意是否有低蛋 白血症，并尽可能给予纠正。 （4）对有黄疸的患者，术前应肌肉注射或静脉注射维生素K1，以改善凝血功能， 同时输入保肝药。 （5）合并有肺部疾病患者术前劝其戒烟，并进行呼吸功能训练，必要时给予雾 化吸入，痰多者给予化痰药物，术前痰量少于30ML/D才给予手术。 （6）保持皮肤清洁，梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，劝患者勿 搔抓皮肤，防止皮肤感染 （7）做好术前常规准备，术前备皮、血，禁食12小时，禁饮4-6小时，术日留 置尿管、胃管。 二、术后护理 （1）生命体征的监测 术后予以心电监护，每小时监测尤其是血压的变化， 以防止术后大出血的发生。为了减少创面出血，不建议早起下床活动，要求卧床 3天以上，只行床上活动，避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有 无出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色且1小时量100ML 或患者有面色苍白、脉搏细速等出血表现时，立即报告医生，遵医嘱加快输液速 度，输血浆或白蛋白10