养老院健康档案.doc

档案编号： 房床号： 健康档案 姓 名 性别 年纪 住 址 联系人 联系方式 入院日期 病历记录 姓 名 住址 入院日期  性别 出生年月 年纪 曾任职务 籍贯 病历号 体检号 电话 联系人 记录时间 陈述者 记录者 既 往  向来身体状况 :优秀 一般 较差 极差 曾患疾病 1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证 2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 脑血管疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病 精神病 3.其他 :  住院检查结果 : 住院诊疗 : 曾经服药物 : 病 史  手术史 名称 时间 外伤史 时间 部位 性质 精神创伤史 过敏史 其他 : 目 入院诊疗 : 入院前检查结果 : 疾 前 病 所 患 1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 加重或缓解方式 : 2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 目 4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 前 5. 乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 主 6. 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 要 双手震颤 性格改变 显着肥胖 不 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉稳 性功能改变 闭经 适 7. 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识 障碍 抖动 抽搐 瘫痪 感觉异常 运动 (规律 不规律 时间 : ) 特殊习惯： 睡眠 (规律 小时 /日) 失眠:( 经常 偶尔 ) 生 入睡困难 夜间浮躁 饮食 规律 不规律 (普食 软食 半流质 流质 ) 活 饮水 规律 多: 少: 习 二便 :小便 (正常 夜尿多 次 /夜 数量 ) 惯 大便 (正常 次 /日 便秘 日/次 ) 喜好: 抽烟 饮酒 品茶 其他 : 敏感易激因素 : 体格检查 项 目 日 期 初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查检查次数 生命体征 T: P: T: P: T: P: T: P: R: Bp: R: Bp: R: Bp: R: Bp: 体重 营养 皮肤 淋巴腺 头颅 外眼 巩膜 结膜 瞳孔 晶状体 视力 耳 鼻 唇 口腔 舌 牙 /牙龈 咽 喉 扁桃体 外耳 听力 颈部 气管 甲状腺 颈静脉 肝颈静脉回流征 胸廓 乳房 肺部 心脏 心界 心音 节律 杂音 腹部 紧张度 腹壁静脉 疼痛部位 性质 包块 /结节 疤痕 肝脾 肾区 移动性浊音 肠鸣音 血管杂音 外周血管 脊柱 生理弯曲 椎体 四肢 肌张力 肌力 体位 疤痕 缺如 /置换 / 义肢 神经系 生理反射 统 病理征 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 其他 外生殖器 实验室检查 检查次数 初次检查 第二次检查 第三次检查 第四次检查 日 期 检查项目 个人病情记录 病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评论、办理方案 姓名： 性别： 年纪： 入院日期： 档案号： 主观资料 主诉 （主诉病史） 现病史 既往史 过敏史 客观治疗（体格检查）病情评估 （现状 /预后）诊疗计划治疗方案医护指导 （健康教育） 安全防范  阳性体征 进一步实验室器械检查