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门诊黄疸蓝光治疗知情同意书
患儿姓名: 性别: 年龄: 出生日期: 年 月 日 门诊号____ 父/母亲手机号: 父/母亲身份证号:
尊敬的家长:
您好!您的宝宝黄疸值已达到光疗干预指征,请仔细阅读以下内容,希望您尽量配合我院的工作,一起为宝宝尽早康复而共同努力!
1、光疗期间,宝宝由新生儿专科护士全程护理,光疗时要佩戴专业防辐射眼罩保护宝宝眼睛,佩戴眼罩可能会出现眼周皮肤压痕,停光疗后可自行消退。
2、光疗期间,请家长自备纸尿裤、湿纸巾、干纸巾、母乳或配方奶粉。
3、光疗期间,家长必须保持通讯畅通,有特殊情况随时与您联系。
4、光疗期间,宝宝有可能会出现腹泻、红臀、皮疹、低热、青铜症等并发症,必要时可进行必需的处理。
5、光疗期间,我们会使用心电监护监测宝宝的生命体征,如果宝宝光疗效果不佳或出现病情变化,则随时需转为住院诊治或至转上级医院进一步诊治。
6、宝宝光疗期间,您有什么问题或意见可及时反馈给我们,我们乐意为您解答。7、门诊光疗不等同于住院,不能进行输液、输血、换血等治疗,如宝宝黄疸值超过20mg/dl(342umol/L),或者黄疸进展过快,或者有胆红素脑病的倾向,可能会出现生命危险或存在脑瘫等后遗症的风险,建议立即住院治疗。
8、光疗间歇期,宝宝家属要密切观察宝宝的病情,如有病情变化请及时到医院就诊,否则后果自负。
9、特殊告知:
签署本知情同意书表示家长(法定监护人)对以上内容已充分理解,并同意做此项治疗和护理,并授权医师在遇到意外或紧急情况时,从考虑宝宝利益出发,按照医学常规予以处理。
实际光疗开单次数:
患儿家长签名(患儿父亲/母亲):
蓝光结束后必须由患儿父亲或母亲(法定监护人)核对患儿身份识别后才能抱宝宝回家。
光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名:
光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名:
光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名:
光疗日期 年 月 日 光疗时间 至 家长签名:
告知人签名: 医师 护士
告知时间: 年 月 日
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