肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症.ppt

皮质： 球状带（zona glomerulosa）：球状带细胞分泌盐皮质激素（mineralocorticoid），主要功能是调节水盐代谢，维持体内钠钾平衡，如醛固酮 束状带（zona fasciculata）：主要功能是调节糖和蛋白质的代谢，如氢化可的松 网状带（zona reticularis）：分泌雄激素和少量雌激素 髓质： 髓质细胞又称嗜铬细胞（chromaffin cell），根据细胞内含有颗粒不同髓质细胞又可分为两种：①肾上腺素细胞；②去甲肾上腺素细胞 肾上腺解剖结构 定义 病理生理 病因分类 临床表现 筛查及确诊方法 治疗 本讲内容 由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制；主要临床表现为高血压伴（或不伴）低血钾； 醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的危险因素，与原发性高血压相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更严重 定义 患病率 回顾性或前瞻性研究：5-10%； 国外资料：高血压患者中患病率： 1级 1.99% 2级 8.02% 3级 13.2% 难治性高血压：17-23% 亚洲普通高血压人群：5.0% 2010年 CSE：难治性高血压 7.1% （11省19个中心 1656例） 病因分类 类型 发病率 肾上腺醛固酮瘤 （APA） 30%～35% 特发性醛固酮增多症 （IHA） 60%～66% 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 （GRA） 2% 原发性肾上腺皮质增生 （PAH） 2% 产生醛固酮的肾上腺癌 、异位肿瘤 1% World J Hypertens. 2015 ; 5(2): 14–27. doi:10.5494/wjh.v5.i2.14. 病理及病理生理 病理：肾上腺及肾脏 肾上腺： 腺瘤：多为单个腺瘤，直径一般 2.0cm左右，术中可见瘤体包膜完整，切面为金黄色均质性； 增生：双侧增生多见； 腺癌：仅占1%，较腺瘤为大，直径多在6cm以上。 肾脏：主要病变为长期失钾所致。严重者有小管坏死，以近曲小管明显， 常继发肾盂肾炎。 临床表现 高血压：可早于低血钾3-4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显 神经肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙） 失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎 心脏功能改变：心律失常，Q－T间期延长，U波出现 其它：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等 实验室检查 生化检验： 肾性失钾：血钾＜3.5mmol/L时24h尿钾＞25mmol或者血钾＜3.0mmol/L时24h尿钾＞20mmol 代谢性碱中毒：尿中丢失H+及H+向细胞内转移导致 激素测定（立卧位RAAS、醛固酮肾素比值） 功能试验等 低血钾意义有多大？ 仅少部分原醛患者伴低血钾 (9%-37%) 多见于严重病例 50%肾上腺腺瘤患者及17%特发性肾上腺增生患者血钾<3.5 mmol/L 低钾血症敏感性及特异性较低，在原醛的诊断中预测价值不大 筛查原醛症的高危人群 血压>150/100mm Hg （3次不同时间）； 难治性高血压>140/90 mm Hg（3种传统降压药物，其中包括一种利尿剂），或<140/90 mm Hg（4种或更多传统降压药物）； 高血压合并自发或利尿剂所致的低钾血症； 高血压合并肾上腺意外瘤 ; 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停； 具有早发性高血压或早发（<40 岁）脑血管事件家族史的高血压患者； 原发性醛固酮增多症患者所有高血压一级亲属 筛查方法及指标 立位醛固酮/肾素比值（ARR）筛查：（aldosterone to renin ratio） 血浆醛固酮 (ng/dl) 肾素活性 (ng/ml/h) 比值 　（注：血醛固酮1 ng/ dl = 27. 7 pmol/ L） ARR测定的推荐程序 进行ARR测定前准备 尽量纠正低钾血症 鼓励患者自由摄入钠盐，而不是限制 停用明显影响ARR的药物至少4周: 安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶； 排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）； 源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对 ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少停用2周： β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、 α 甲基多巴）、非甾体抗炎药物； ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂 如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如维拉