入住老人综合评估.doc

第一部分：入住前调查 一、个人基本信息 姓名 性别 □男 □女 民族 □汉□回□满 □蒙□其他 文化嚴 □文盲□小学□初中 □高中□大专□本科及以上 出生年月 曾从事职业 口工人□农民匚干部□科技 □教师□医务□其他 籍贯 婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无□佛教口道教□回教□基督教□天主教□其他 经济状况 □退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入 □伤残津贴（档案编号： ）□其他补贴 二、存在现状（有：在□内划V） 序号 症 状 无 1—2次/周 岂3次/周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □便秘 三、疾病史（有：在□内划5） 疾病日 诊 确期确诊医院痊愈病情稳定病悄不稳定繇 I 疾病 日 诊 确期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病悄不稳定 期 □高血圧病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史 其他 四、日常用药 药物过敏史：□无□有（请注明 ） 日常用药i己录 序号 药物名称 剂量 用 法 备注 给药途径 给药时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  五、日常生活习惯 饮食 食物过敏史 □无 □有（请注明： ） 日餐次数：—次/日 主食（米或面）食入量 两/日 喜欢的食物： 不喜欢的食物： 禁忌食物 治疗饮食 □低盐 □低蛋白□低月旨□高热量 □糖尿病其他： 睡眠 习惯 午睡 □无□偶尔□经常 午睡 小时 每晩就寝时间 时分 起床时间 时分 每日实际睡眠 小时 活动 方式 行动状态 □自由行 匚借助工具：□手杖□助行器 □轮椅 娱乐 方式 看电视 □新闻□电视剧□体育栏目□戏曲□音乐 阅读书写 □阅览书报杂志□书法绘画 聆听 □新闻□电视剧□体育□戏曲□音乐 棋牌 □扑克 □象棋 □麻将 手工 □布艺 □拼图 其他： 六、社会交往状态 与亲友乂谈 □经常 匚偶尔 □不交谈 与邻居谈心交往 □经常 匚偶尔 □不交谈 参加社交活动 □经常 匚偶尔 □不参加 七、近一年来生活事件及影响 序号 事件 无此事件 对情绪影响 无 有 严重 1 退离休 2 本人严重病、伤 3 老伴病重  4 与老伴不和 5 老伴去世 6 子女病重 7 子女去世 8 父母去世 9 搬家及照顾者变动 10 邻居不和 11 子女生活受挫 12 与子女不和 13 好友去世 14 经济困难 15 财产重大损失 16 法律纠纷 17 其他 八、日常生活活动能力评估(IADL) 刚古 正常 中度朋 评分 1. 电话 独立使用电 话，包扌穗电 话簿、 仅能拨熟悉 的电话钢 仅会接电 话，不会拨 电话 完全不会使 用电话或不 正常 0如 SS㈱1分口 中度腸2分口 匪㈱3分口 2. 外出 购物 独立完成所 有购物需求 独立购买 日常生活 用品 每次外出 购物都需 要有人陪 完全不会 外出购物 正常 0如 題朋1分口 中度㈱2分口 匪朋3分口 3. 烹饪 能独立计划, 烹煮或摆设 —顿适当的 饭菜, 如果提供 材料,能独 立烹饪 能将已经 做好的饭 菜加热 完全需要 别人的帮 助 正常 0如 SS朋1分口 中度朋2分口 匪㈱3分口  4. 料理 家务 能做较繁重 的家务或偶 尔需要协助, 如搬动家具、 擦地板、擦窗 户等 只能做较 简单的家 务，如洗 碗,铺床、 證被等 能做较简 单的家务, 但达不到 可接受的 整洁程度 完全需要 别人帮助 正常 0如 SS㈱1分口 中度朋2分口 匪瞒3分口 5. 洗衣 服 能自己清洗 所有衣物 只能自己 洗小件衣 物 完全不能 自己清洗 衣物 正常 0如 SS㈱俎 中度腸1分口 匪㈱2分口 6. 外出 能独立搭乘 公交车、出租 车或自己开 车骑车外出 能独立搭 乘出租车 外出但不 能搭乘公 交车外出 外出需要 有人陪同 协助 完全不能 外出 正常 0如 題朋1分口 中度㈱2分口 匪朋3分口 7. 服用 药物 能按照医嘱 在正确时间 正确服用药 物 需要提醒 或少许协 助 如果别人 事先准备 好药物,能 自行服用 不能自己 服用药物 正常 0如 SS㈱1分口 中度朋2分口 ㈱3分口 8. 处理 财务 能独立处理 财务 只能处理 日常生活 用品的购 买 完全不能处 理财务 正常 0如 SS朋1分口 中度㈱如 匪㈱2分口 根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开