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附件4
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
申报材料汇总
姓名:
申报地:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表
姓名
性别
昭片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年 服务人数
学习途径
自学口 家传□ 跟师口 自创口
医术渊源
个人学习 经历
医术实践 经历
医术专长 综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字: 日 期: 年 月 日
≡WΨΓ-
推 荐 医 师 基 本 情 况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书 编码
医师执业证书 编码
工作单位
推 荐 医 师 意 见
本人承诺推荐内容真实准确.
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推 荐 医 师 基 本 情 况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书 编码
医师执业证书 编码
工作单位
推 荐 医 师 意 见
?
? PAGE # -
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
(初审意见)
县级中医药主 管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月
0
(复审意见)
地市级中医药 主管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药主 管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
L本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医 师资格考核时使用。
.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正 清楚。
.第1一2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5 页由各级中医药主管部门填写。
.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。
.工作单位:没有工作单位者,填“无”。
.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、 盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。
.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。
.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。
.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症 或适用范围、安全性及有效性的说明等。
.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执 业证书复印件。
.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由 等。
-
- PAGE #-
-
- PAGE #-
申请人身份证复印件
(正反面A4复印后装订此处)
回顾性中医医术实践资料基本信息表
序号
姓名
性别
年龄
联系电话
所患疾病
工作单位或住址
1
2
3
4
5
注:此表可由考核申报者自行填写,应确保资料真实可性,资料审查期 间中医药主管部门将对提供信息进行核实°
推荐医师: (签名并按手印)年 月 日
推荐医师: (签名并按手印)
年 月 日
- PAGE #-
推荐医师: (签名并按手印)年 月 日
推荐医师: (签名并按手印)
年 月 日
- PAGE #-
回顾性中医医术实践资料5例(A4纸大小整理后装订此处)
推荐医师承诺书
本人承诺:
一、本人现从事 专业,对(申请者姓
名)的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动(或连续跟 师学习)有深入了解,推荐其申请中医医术确有专长人员医师 资格考核,建议考核专长为:
(XX技术治疗XX疾病)。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂 行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、 以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本 办法有关规定,在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上 中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动; 情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑 事责任J有充分的了解。
三、以上情况属实,如有虚假或违反相关规定,愿承担由 此造成的后果。
(签名并按手印)
(签名并按手印)
月 日
(签名并按手印)
(签名并按手印)
月 日
推荐医师承诺书
本人承诺:
一、本人现从事 专业,对(申请者姓
名)的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动(或连续跟 师学习)有深入了解,推荐其申请中医医术确有专长人员医师 资格考核,建议考核专长为:
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