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2021学校师生员工及常住户每日健康监测登记表
III
姓名：
班级：
家庭地址:
联系电话：
2021 年 月 日
本人的健康 状况：健康
0发热0 乏力()干 咳0 呼吸不畅0 其它简要描 述：
体 温
共同生 活人员 健康状 况：健康
0发热
0乏力
()干咳
0呼吸 不畅() 其它简 要描述：
※本人 及共同 生活人 是否去 a梓潼 境外：是 □否口
※本人及 共同生活 人员是否 接触过梓 潼境外人 员：是口 否口
※本人 及共同 生活人 是否被 当地疾 控部门 或社区 要求隔 离：是口 否口
共 同 生 活 人 员 名 单
备 注
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1=1=1本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因 隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适 情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学 校按照相关规定采取的管控措施。
1=
1=1
家长(监护人)签名：
2021年 月 日
III
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