原创力文档- 1、本文档共46页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
国度根本大众卫生办事范例
（山东2017 年版）
2017 年 6 月
附件2
国度根本大众卫生办事项目居民康健档案封面
编号□□□□□□ - □□□- □□□- □□□□□
国度根本大众卫生办事项目
居民康健档案
姓 名：
现 住 址：
户籍地点：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单元：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
1
附件 3
国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息表
姓名： 编号□□□ - □□□□□
性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号 事情单元
本人电话 联系人姓名 联系人电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □
血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ □
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中
文化水平
8 小学 9 文盲或半文盲 □
0 国度构造、党群组织、企业、事业单元卖力人 1 专业技能人员 2 办事人员和有关人员
职 业 3 商业、办事业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操纵人员
及有关人员 6 军人 7 未便分类的其他从业人员 8 无职业 □
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
1 城镇或省直职工根本医疗保险 医保卡号 :
医疗用度 2 居民根本医疗保险 医保卡号 :
支付方法 3 贫困救助 卡号 :
4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 □/ □/ □
药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □
暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/ □/ □
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定熏染病 12 职业病 13 其他
文档评论（0）