病历书写规范最新版.doc

Word文档下载后可自行编辑修改很方便 PAGE1 / NUMPAGES1 病历书写规范最新版 篇一：最新版《病历书写基本规范》 病历书写基本规范 1 2 3 4 5 篇二：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年6月 新版《病历书写规范》 修编要点与解读 启东市第四人民医院 姚洪宇 （2015年6月16日） ? 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 – 省卫生计生委领导亲自作序 ? 历经近4年的过 程：– 自2011年2月开头酝酿，征求看法，2011年11月，2012年12 月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分争论 – 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集接受 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈看法，再次修改 – 2013年10月再次征求二、三级21家医院看法建议 – 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了《规范》修改的看法建议表单，2014年1月14日再次开会争论 – 2014年1～3月，三次编委会议定稿 修编原则 ● 以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的解释》中的部分内容补充到新版《规范》 中； ● 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，…… ● 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、平安管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）； ● 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修编依据 ? 卫生部《病历书写基本规范》（2010年） （2010年） 卫生部办公厅关于印? 卫生部《电子病历基本规范》 发《手术平安核查制度》的通知（2010年） 卫生部关于修订住? 院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- ? -2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生? 厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅? 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生? 厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） 卫计委《医 （2013年31号文件） ? 疗机构病历管理规定》 ? …… ? 十五个核心制度 ? 首诊负责制度 危重患者拯救制度 ? ? 三级医师查房制度? 会诊制度 ? 交接班制度 ? 疑难病例争论制度? 手术分级管理制度? 术前争论制度 ? 手术平安核查制度???????死亡病例争论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 …… 篇三：最新版病历书写规范 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.吻合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、精确、准时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避开重复和冲突。 4.护理文件均可采纳表格式。 5.用法电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均用法阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.用法蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为