小儿病历书写特点巩固热点.ppt

* 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。 　　　　―――医学生誓词 Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate. ―――Hippocrates 生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。 ―――希波克拉底 儿科病历书写特点 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集 按时按质完成 新 入 患 者： 24h内完成“入院记录” 　　　　　　尽可能在次日晨上级医师查房前完成 急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录” 　　　　　　　　　　24h内完成“入院记录” 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例 他科疾病未愈：现病史另段述 兰黑墨水 红 墨 水：过敏药物 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 禁 忌：含糊笼统、主观臆断 一般项目 ( general data ) 主诉 ( chief complaint ) 现病史 ( history of present illness ) 个人史 ( personal history ) 既住史 ( past history ) 系统回顾 ( review of systems ) 家族史 ( family history ) 体格检查 ( physical examination) 实验室检查及辅助检查 ( laboratory examination and assistant examination ) 　　　　　　　　 病历摘要　　　　　　　　　　　　　　　　 初步诊断 ( diagnosis ) 医师签名 General data 姓名： 性别： 年龄： 族别： 籍贯： 婚姻： 职业： 工作单位： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠性： 过敏史： 年龄： 　 不同年龄时期小儿的年龄记录要求不同 新生儿记录天数甚至小时数　12天、2小时 婴儿记录月数　　　6月　　8月 1岁以上记录几岁几个月　1 6/12岁　不得写1 1/2岁 3 8/12岁　不得写3 2/3岁 强 调 主 诉： 简洁、明了，字数不超过20字 就诊的主要不适及时间 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 （重要部分）围绕重点：主诉的症状 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性症状：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要） Chief complaint 咽痛，高热2天 活动后心慌气短2年 发现淋巴结肿大5天 患心脏病2年，加重2天 镜下血尿1年 5年前发现心脏杂音，1周来心悸，气短 患白血病3年，经检验复发10天 2周前超声检查发现胆囊结石 面色苍白伴浮肿20天 History of present illness 起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因及诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过（详细询问） 病程中的一般情况 有鉴别意义的阴