护理相关文件记录.ppt

护理相关文件记录;;学习目标;工作情景与任务;关键难点;本章内容;第一节 护理相关文件概述;;二、护理相关文件统计意义;三、护理相关文件统计标准;四、护理相关文件管理要求;四、护理相关文件管理要求;五、病历排列次序;电子病历系统优势;第二节 护理相关文件书写;一、体温单;（一）体温单内容;（二）体温单填写方法;2.在40℃～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转 科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-2），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。 （3）手术不写具体手术名称。;3.体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温单从35℃～42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处应用红横线明显标识。 2）体温用蓝铅笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“⊙”，相邻两次符号之间应用蓝线相连。 3）药物或物理降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。;（2）脉搏曲线 1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一大格为20次/分钟，每一小格为4次/分钟，在80次/分钟处用红横线明显标识。 2）脉搏用红铅笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温与脉搏在同一点上，先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。 （3）呼吸曲线 呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分钟，用蓝铅笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。;4.底栏 （1）入量：用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字。 （2）大便次数：每日记录一次，用蓝（黑）笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 （3）尿量：用蓝（黑）笔记??一日24小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。; （5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6）体重：以kg为单位，用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （7）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，每次添加体温单时应转抄。;（三）电子体温单; 电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。 医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。 符号标志同手工绘制法。;二、医嘱单;二、医嘱单;（一）医嘱内容;（二）医嘱种类;（二）医嘱种类;（二）医嘱种类;（三）医嘱处理方法;1.纸质医嘱处理: （2）临时医嘱;1.纸质医嘱处理: （3）备用医嘱;1.纸质医嘱处理: （4）停止医嘱;2.CIS医嘱的处理 目前，很多医院在临床上CIS对病人的诊疗和护理信息进行管理。 医生凭个人账号和密码登录医生工作站系统，可将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、化验、辅助检查等各项分类录入系统，由护士凭个人账号和密码登录护士工作站系统进行处理。; 使用CIS处理医嘱，不仅避免了纸质医嘱处理时，手工转抄各种执行单、查对转抄的造成的失误，以及填写各种医嘱报表等繁琐工作。 通过规范化录入界面、格式化数据形式、系统内部的质量控制，保证了医嘱录入的正确性、完整性，医嘱处理的及时性，提高了医疗护理质量，可设置错误提示警告，有效杜绝了差错事故的发生。;（四）重整医嘱; 2.手术或分娩后、转科也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。;（五）医嘱处理标准和注意事项;三、护理统计单;（一）通常病人护理统计;（二）危重病人护理统计;四、病室汇报;四、病室汇报;四、病室汇报;（三）交班内容 1.出院病人统计离去时间; 转出病人统计离去时间及转往何院、何科; 死亡病人统计抢救过程及死亡时间。 2.新入院或转入病人应统计入科时间、病情, 给予诊疗、护理方法、效果, 需要关键观察项目及注意事项等。 3.危重病人应统计病人生命体征、瞳孔