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丹凤县第三小学学生心理健康状况调查登记表
学生姓名
性别
年龄
所在班级
班主任
调查时间
家庭详细地址
学生心理健康状况详细登记
调查对象的重点是：残疾学生、孤儿学生、单亲学生、留守儿童、行为异常学生、特殊体质学生的心理状况。
学生基本情况
学生心理和行为表现
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码
常住地址
父亲
母亲
亲友（ ）
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