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医院运行病历质量检查表
被检查科室 :
病区 :
检查时间 :
检查人 :
得分 :
病历 1
病历 2
项目
检查内容
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
是否在患者入院后
24 小时内完成
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查(专科情况)、
辅助检
(3 分)
查、初步诊断
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
首次病程记录是否在
8 小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后
48 小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录
(入院连续 3 天病程记录,重危病人每
天记录,一般病人至少
1 次/3~5 天)
是否书写主治医师查房记录(》
2次/周)
是否书写副主任医师 / 主任医师查房记录(》
1次/周)
病
重要的检查结果病程中是否有记录
程
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后
24h 内完成
记
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后
24h 内完成
录
住院超过 1 月者是否有阶段小结
(10 分)
抢救记录是否在抢救后
6 小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、
抢救时间及措施、参加抢救医务人
员及职称
病程记录是否按要求及时打印,医师签名
有无术前小结
有无术前讨论记录(中等及以上手术)
手术类
精品文档
手术记录是否在术后 24 小时内完成并术者签字 病历
精品文档
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分
值,在备
注栏中记录)
手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
知 情 同
输血类有无输血知情冋意书
丿意、
有无有创诊疗操作((腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情冋意书。
书
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等)知情冋意书。
(5 分)
有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓
等)知情
同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类 (5
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
分)
是否按要求及时打印,医师签名是否齐全
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
申请单及化
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
验 单质 量 疋否有申请科至和医师签名
(5 分)
申请单疋否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
书 写 问有无病历记录内容前后不一致
题
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等)
(2 分)
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
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