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; 人为差错的概念 人为差错的类型 Reason模型 人为差错的管理 案例分析;（3）人的差错具有可修复性 人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。;3.差错冰山理论/海因里希法则;从差错冰山理论我们可以得到这样的启示： 所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。 要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征候和不安全事件的发生。;海因里希法则;二、人为差错的类型;（1）差错分为：失误、遗忘和错误 失误（slips）：没有按照预定或者计划实施的行为。 主要原因：没严格按程序操作，以致间断或跃过了工作流程； 遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，属于一种无意识行为。 主要原因：工作时间长大脑过于疲劳；现场秩序嘈杂，干扰和分散了注意力；遇到事情复杂，导致精力分配不当。 ;二、人为差错的类型;（2）违规 故意偏离安全操作程序、标准和规章。 违规行为可以分为四类： 例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。 情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。 异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。 乐观性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。 ;三、Reason模型;三、Reason模型;三、Reason模型;四、人为差错的管理;四、人为差错的管理;四、人为差错的管理;五、案例分析;五、案例分析;五、案例分析;五、案例分析;;