不良事件鱼骨图.pdf

儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图 漏执行医嘱 鱼骨图原因分析 认知因素 流程因素 评估不到位 未严格落 风险意识淡薄 实 薄弱环节督导不 漏 警示教育不够 制度执行不严谨 执 行 医 接班不清病人治疗 嘱 长假后思想松 病情观察不到位 懈 同事互相监督工作不严谨 未严格执行 未严格执行查对制度 医嘱 信息系统不完善 行为因素 其它因素 医嘱漏执行 PDCA 循环分析 目 P: 计划 D: 实施 C:检查 A: 处理 标 1. 科室培训。 1. 护士长组织科室护士学习并 1. 护士长或质控小 护士长定 医 嘱 查对制度，护 考核查对制度。 组定期考核操作技 期组织全 漏 执 士各项工作流 2. 严格根据查对制度，了解患 能，查看工作制度 科护理人 行 降 程操作合格率 者病情正确核对医嘱。 落实情况。 员分析讨 为 1% 100%。 3 严格按照工作流程， 正确给予 2. 护士长检查护士 论会，不断 2. 严格执行交 治疗。 评估患儿病情的能 改进工作 页脚内容 接班流程 4. 依据交接班流程，严格床头 力。 方法，杜绝 3 规范处理医 交接班，交接病人的治疗情况。 3. 护士长检查护士 执行医嘱 嘱流程，杜绝 巡视病房情况。