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合同编号：
合同编号：
工伤认定申请表 （范本）
工伤认定申请表 （范本）
签订地点：
签订地点：
签订日期： 年 月 日
签订日期： 年 月 日
工伤认定申请表 （范本）
工伤认定申请表 （范本）
编号：
编号：
工伤 认 定 申 请 表 （范本）
工伤 认 定 申 请 表 （范本）
申请人：
申请人：
受伤害职工：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
申请人地址：
邮政编号：
邮政编号：
联系电话：
联系电话：
填表 日期：
填表 日期：
劳动和社会保障部制
劳动和社会保障部制
填表说明
填表说明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 （或工种）
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 （或工种）
类别。
类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死
亡的，按初诊时间填写。
亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，
受伤害的原因以及伤害部位和程度。
受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊
结果。
结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院
的判决书或其他有效证明。
的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安
交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证
明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣
明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣
告死亡的结论。
告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾
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