医疗机构依法执业自查表.pdf

医疗机构依法执业自查表一 医疗机构依法执业自查表一 一、基本情况 一、基本情况 机构名称： ；法定代表人： ； 机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ；负 责 人： ； 单位地址： ；负 责 人： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： 。 核准床位数： ；实际开设床位数： 。 二、检查内容 二、检查内容 序 检查内容 结果 备注 序 检查内容 结果 备注 号 号 1 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是 否 1 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是 否 2 《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是 否 2 《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是 否 3 《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是 否 3 《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是 否 4 从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是 否 4 从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是 否 5 单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按 是 否 5 单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按 是 否 规定办理变更登记手续 规定办理变更登记手续 6 是否经过批准开展医疗美容服务的 是 否 6 是否经过批准开展医疗美容服务的 是 否 7 是否经过批准开展性病诊疗活动 是 否 7 是否经过批准开展性病诊疗活动 是 否 8 是否经过批准开展母婴保健技术服务 是 否 8 是否经过批准开展母婴保健技术服务