动物伦理审查申请书-复旦大学附属中山医院.doc

动物伦理审察申请书-复旦大学隶属中山医院 动物伦理审察申请书-复旦大学隶属中山医院 PAGE / NUMPAGES 动物伦理审察申请书-复旦大学隶属中山医院 复旦大学隶属中山医院动物实验伦理审察申请书 Zhongshan Hospital, Fudan University Application for Ethical Approval for Research Involving Animals 申请人姓名 Name of Principal Investigator 联系人姓名 Contact Person 课题名称 Project Title 课题性质 Funding Source & Number 姓名 职称 Name Title 参加实验人员 Additional Research Personnel  申请日期： App. Date(YY-MM-DD): 申请人单位 Department 联系人电话 Contact Tel. No. 实验动物从业人员上岗证号 Animal User Permit No.  年 月 日 联系电话 Tel.No. 实验概括（包含实验目的，实验设计，对动物进行的每一步详尽操作，实验结束后动物的办理包含安死术等。） Description of Project (Please describe study objectives and experimental design; specify all procedures performed on animals, post procedure animal care, and the fate of animals including euthanasia criteria and method.) 使用动物状况 Animal Requirements 申请人承诺 Principal Investigator’s Declaration  动物根源 Source 品种品系 Species or Strains 等级 Grade 规格 Specifications 数目 Quantity 只（ ♀ 只； ♂ 只） 计 划 进 驻 日 期 （ Proposed Date of 计 划 结 束 日 期 （ Proposed Date of Commencement） Completion ） 年 月 日 年 月 日 自己已仔细批阅此申请表所填内容， 保证所填内容真切靠谱， 并将严格恪守上述实验方案。 (I confirm that I will ensure that the requirements for the treatment of the animals as detailed in this application and as approved by the Animal Ethics Committee will be met during the course of the project. ） 署名（ Signature） 日期（ Date） 年 月 日 1. 该项目的科学重要性和必需性， 希望的科学获益。 （The significances, necessity and the 审察项目 Ethical Considerations  expected scientific benefits of the proposal work. ） 所使用的动物件种、 等级、规格能否适合， 使用数目的计算依照。 （ The species, strains, grade, specification and number of the animals to be used should be justified. ） 3. 可否经过改进设计方案代替或减少使用所用动物。 (Rational for animal use should be justified, including the alternatives to animal use, a refined study design to replace or reduce animal number to be used..) 实验操作中能否善待动物，包含合理的实验终点，麻醉方案，不麻醉的原因及减少 相应动物难过的举措， 实验结束动物的办理， 动物安乐死方案等。 （ Appropriate animal care and handling throughout the experiment, including a scientific sound endpoint; anesthetics, analgesics, sedatives or tranqu