腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析.doc

腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析 1 1 资料与方法 2 2 结果 2 3 讨论 3 文2：腹腔镜巨大腹壁切口疝修补术 4 1 资料与方法 5 11 临床资料 5 2 结 果 6 参考文摘引言： 8 原创性声明（模板） 9 文章致谢（模板） 10 正文 腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析 文1：腹腔镜巨大子宫全切除术50例临床分析 自1989年Reich首次报道腹腔镜子宫切除术成功以来，不同途径的腹腔镜子宫切除术包括腹腔镜子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）、子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术等已广泛用于临床。2001年3月至2006年8月我们为50例子宫超过如12孕周大的患者施行了TLH，无一例发生严重并发症，取得了良好的效果，现报道如下。 1 资料与方法 临床资料 本组患者41~68岁；平均（±）岁。均系多发子宫肌瘤，有宫下段剖腹产史4例，合并卵巢囊肿8例、子宫直肠窝粘连封闭11例。子宫如孕12~16周42例，大于孕16周8例。术前常规行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌，对合并月经异常或不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查，排除子宫内膜癌。 手术方法 患者取膀胱截石位，置导尿管，经脐上缘弧形切口，插入10mm Trocar,置入腹腔镜，检查肝脏、阑尾、子宫附件及整个腹盆腔有无粘连。在下腹两侧穿刺置入5 mm Trocar并置入相应手术器械，经阴道放置举宫器以摆动子宫。利用双极电凝或超声刀凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，切开阔韧带前、后叶和膀胱子宫腹膜返折，向上推举子宫操纵器，在膀胱宫颈间隙下推膀胱至宫颈外口处，仔细分离宫旁疏松组织，清楚显露子宫血管束，在子宫峡部反复电凝子宫动脉的上行支并切断。贴宫颈处理主韧带和骶韧带，切开阴道穹隆部，将子宫分解成块自阴道取出。如子宫过大、盆腔空间狭小则在子宫峡部外侧1~2cm 处打开阔韧带前叶，游离子宫动脉主干，结扎或电凝阻断子宫动脉血流，再处理子宫韧带。腹腔镜下连续缝合阴道残端，盆腔腹膜化。放置引流管。 2 结果 50例患者全部经腹腔镜完成，无一例中转开腹。手术时间平均（±）min；术中出血量平均（±）ml；术后1~3d肠功能恢复,术后平均住院时间 (±)d。术中肉眼血尿3例,为一过性,手术结束时尿液均已转清。术后除1例盆腔引流管引流血性渗液250ml,于术后72h拔管，其余患者引流总量均不超过20ml,于术后24~48h拔除引流管。术后出现膀胱麻痹1例,放置尿管16d后膀胱功能恢复。未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。术后随访6~12个月,1例于术后第10天发生阴道残端出血，复诊检查时出血停止,已自愈；1例术后2个月出现接触性阴道出血,诊断阴道残端息肉,切除治愈。 3 讨论 TLH的适应证 TLH有别于腹腔镜筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术，可避免筋膜内子宫切除术容易发生的宫颈残端出血、感染、宫颈残端癌等并发症［１］及腹腔镜辅助阴式子宫切除术时不能探查和 治疗 盆腔并存病变的缺点。TLH与腹腔镜子宫次全切除术相比，不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症，而且适用子宫颈、子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌的处理［２］。因此，TLH的术式较实用、适应证更广泛。在腹腔镜子宫切除术中，当子宫太大时会影响术野暴露，一般认为［３］腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于如12孕周的患者，超过如12孕周的子宫应选择剖腹手术。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进，许多以往不能用腹腔镜完成的手术也可进行，Wattiez等［４］认为大子宫不是TLH的禁忌证，但须确保有良好的手术视野并能安全有效的处理子宫血管。本组50例患者的子宫均大于如12孕周，TLH全部成功。 腹腔镜巨大子宫全切除术中处理子宫动脉的方法和技巧 TLH的关键是安全有效的处理子宫血管和避免损伤膀胱及输尿管。超过如12孕周大的子宫，当盆腔空间能满足腔镜操作、子宫活动度良好、固定子宫的韧带较松弛，按常规方法处理比较容易。对这类患者我们在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管及阔韧带前后叶后，贴近子宫峡部的两侧解剖、游离出子宫动脉并电凝、剪断，因为在此位置的子宫动脉，在子宫颈外侧向下发出了阴道支，移行变成子宫侧缘的上行支［５］，远离了输尿管，在此电凝可以避免损伤输尿管。多数超过如12孕周大的子宫体较宽大，腹腔镜在盆腔操作空间狭小，子宫角与盆腔侧壁的间隙变窄，固定子宫各组韧带的长度缩短、紧张度增加，卵巢固有韧带因缩短、粗壮使卵巢靠近子宫角，阔韧带变厚且前后叶间隙增大，为避