第7章 护理程序.pptVIP

三、护理诊断的分类 1.现存的护理诊断 2.潜在的护理诊断 3.健康的护理诊断 4.综合的护理诊断 四、护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断均由4部分组成 ： 名称 定义 诊断依据 相关因素 2、定义 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是NANDA用以区分一个护理诊断与另一护理诊断的特殊性的阐述。 定义举例 便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排便困难或排便不畅以及排出干、硬便。 感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。 3、诊断依据 是做出该诊断的临床判断标准。 分为二种： 主要依据 次要依据 诊断依据举例 营养失调：高于机体需要量 主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过25mm。 次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺少活动的生活方式。 4、相关因素 现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危险的护理诊断主要指其危险因素。 相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情境、成长与发展等各方面。 相关因素举例 诊断名称：体温过高 病理生理因素：感染等疾病。 治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。 情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。 成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。 举例1 护理诊断名称：恶心 定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。 诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，常伴有吞咽动作。自述“恶心”或“胃难受”。 相关因素：病理生理因素（胃肠因素、周期性偏头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等） 五、护理诊断的形成过程 组织和整理材料 分析资料 确立问题 作出护理诊断 按需要将资料进行分类整理 与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问的资料进行核实 根据诊断依据确定问题 确定相关因素 护理诊断陈述的三个要素 问题（Problem，P） 原因（Etiology，E） 症状或体征（Signs or Symptoms，S） 护理诊断的陈述方式 三部分陈述 具有P、E、S三个部分，即PES公式，多用于现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO25.3KPa：与阻塞性肺气肿有关。 二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现，即PE公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效。 六、护理诊断与合作性问题 合作性问题(collaborative problem)是护士需要与其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在并发症的发生。 记录：潜在并发症：……或PC（potential complication）： …… 医护合作性问题 一、潜在并发症：心/血管系统 局部缺血性溃疡 心输出量减少 心律失常 肺水肿 心源性休克 深静脉血栓形成 血容量减少性休克 外周血液灌注量不足 高血压 先天性心脏病 心绞痛 心内膜炎 肺栓塞 脊髓休克 二、潜在并发症：呼吸系统 三、潜在并发症：肾/泌尿系统 四、潜在并发症：肾肠—肝—胆系统 五、潜在并发症：代谢/免疫/造血系统 六、潜在并发症：神经/感觉系统 七、潜在并发症：肌肉/骨骼系统 八、潜在并发症：生殖系统 九、潜在并发症：多系统 十、潜在并发症：药物治疗副作用 潜在并发症：β—肾上腺素能阻断治疗的副作用 潜在并发症：钙离子通道阻断治疗的副作用 潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗的副作用 医疗诊断与护理诊断的区别 使用人员不同 研究重点不同 诊断数目不同 解决问题的方法不同 适用对象不同 七、书写护理诊断的注意事项 护理诊断的名称应规范 诊断与措施相对应 诊断与问题相对应 必须列出原因 应贯彻整体的观点 避免使用可能引起法律纠纷的语句。 避免价值判断 我国护理工作中最常使用的护理诊断 知识缺乏（具体的） 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 有受伤的危险 《护理学基础》常涉及的护理诊断 焦虑 恐惧 体温过高 体温过低 清理呼吸道无效 急性/慢性疼痛 有受伤的危险 排便失禁 腹泻 便秘 尿潴留 有感染的危险 营养失调：低于机体需要量 营养失调：高于机体需要量 组织完整性受损 自理缺陷 活动无耐力 睡眠型态紊乱 躯体移动障碍 知识缺乏（特定的） 急性