腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术临床医学.docVIP

腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术临床医学 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术临床医学 1 1 资料与方法 2 2 结果 3 3 讨论 3 文2：腹腔镜胆囊切除术后的护理临床医学 5 1　临床资料 5 2　护理 5 参考文摘引言： 7 原创性声明（模板） 8 文章致谢（模板） 9 正文 腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术临床医学 文1：腹腔镜胆总管囊肿根治切除肝管空肠吻合术临床医学 先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形，其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝管空肠RouxenY吻合术是其最佳的 治疗 方法［1］，传统开腹手术创伤较大，住院时间长。随着腹腔镜操作技术的进步，一些学者开始探讨经腹腔镜行胆总管囊肿切除、胆道重建的可行性［25］。我院自2002年6月至2006年10月已成功实施此手术34例，效果良好，现报道如下。 1 资料与方法 临床资料 本组34例中男6例，女28例；8个月～21岁，平均岁。临床表现为间断性上腹痛29例，其中伴黄疸9例、急性胰腺炎5例；以腹部肿物就诊5例。术前均经B超、CT或MRCP确诊。 手术方法 全身麻醉后患者取仰卧位，头侧抬高20°～30°。监视器置于手术台前，术者立于右侧，助手立于左侧。采用四孔技术，先于脐环切开进腹，放置10mm Trocar，建立CO2气腹，压力为8～12mm Hg，再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入３个5mm或 Trocar。为充分显露肝门便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，悬吊肝圆韧带，上提肝脏。胆囊底部穿刺置管注入76％泛影葡胺行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。超声刀或电刀切开肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁，切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁；在胆胰管造影引导下，钳夹提起远端囊壁，紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管汇合，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管远端，切除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离、切除胆总管囊壁至肝门与正常肝总管交界处，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运；如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开矫治。腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar、扩大切口至～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧RouxenY吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳腹腔，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入Witzel造瘘管,妥善固定后将空肠胆支还纳腹腔；重新放置Trocar建立CO2气腹，理顺RouxenY吻合空肠，将放置Witzel造瘘管的胆支空肠袢经结肠前上提至肝门，根据肝管口径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用50可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁，完成肝管空肠端侧吻合，再间断浆肌层缝挂肝门附近组织以减轻吻合口张力。然后，由左上腹戳孔将Witzel造瘘管牵出腹外注入美蓝盐水观察有无吻合口漏。冲洗腹腔，最后从右上腹戳孔导入橡皮管置于肝门附近引流，关闭戳口,术毕。 2 结果 34例术中胆系造影显示清晰，胆管囊状扩张24例，梭形扩张10例。按Todani分类［6］Ia型19例，Ic型10例，Ⅲ型1例和Ⅳ型4例，均显示胆胰管合流异常。33例腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿，完成肝管空肠RouxenY吻合术，合并肝门胆管狭窄的4例同时行肝管切开成形术。手术时间～，平均，术中出血10～50ml，无需输血。1例胰腺内胆总管远端囊肿因累及胰腺和十二指肠而中转开腹。除1例术后发生暂时性胆漏经腹腔引流半月自愈外，余者术后2～3d进食均无异常后拔除腹腔引流管，术后住院5～7d痊愈，Witzel造瘘管出院后7～10d再返院拔管。31例随访5～40个月，各项肝功能指标及B超检查均正常，没有发生任何并发症。 3 讨论 先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常，胰液返流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害和胆系癌变等并发症，手术应彻底根治切除病变，消除引起发病的胆胰管合流异常病理状态，使胆胰管分别引流。然而，切除时，有时因囊肿巨大、囊壁炎性增厚且粘连严重，为避免损伤门静脉、胰腺组织及便于肝门部吻合致使切除囊肿不完全，遗留下喇叭口状的肝总管和远端胰腺内的部分囊壁，从而忽略对肝