疾病诊断填写原则.pdfVIP

- - -- 疾病诊断填写原则 疾病诊断填写顺序： 一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资 源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受 手术进行治疗的疾病； 二.主要治疗疾病在前，未治疾病及旧性疾病在后 三.对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后 例：高血压病 急性后壁心肌梗死 选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。 四.本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾 病。 • 例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术， 术前发生急性心肌梗死，进行PCI 治疗，出院时应考虑急性心 肌梗死为主要诊断。 例 2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发 生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。 例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔 镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石 并慢性胆囊炎为主要诊断。 - .总结资料 - - -- 五.复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后 如: 结核性胸膜炎（病因诊断） 呼吸衰竭 （症状诊断） 六.多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的 疾病诊断名称为病人的主要诊断。 例：老年性慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 肺原性心脏病 选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断） 七.复杂诊断的选择： 一般的临床表现：选择病因诊断 临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病 发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的 终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭 选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断） 例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病 选择：肺原性心脏病（严重后果） 八.对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。 例1：急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) - .总结资料 - - -- 选择：急性胃肠炎 例2：重症肌无力(未治) 流行性感冒(已治) 选择：流行性感冒 九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未 能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例l：肺部阴影 选择：肺部阴影 十.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断 书写，而且可作为主要诊断。 例1：急性胆囊炎待排 选择：急性胆囊炎 十一.当多个诊断没有一个病情更为突出，而又可分类到一个被称为 “多发……”的类目时，选择 “多发……”为主要诊断。 例1：肝衰竭 心力衰竭 肾脏衰竭 选择：多脏器功能衰竭 例 2：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在 Q23 主 动脉瓣和二尖瓣先天畸形 选择：符合上述定义，并列重要时，每一个都可以做为主要诊断 - .总结资料 - - -- 十二.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目 的编码时：选择合并诊断作为主要诊断。 例l：肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆囊结石 选择：胆囊