免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨临床医学.docVIP

免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨临床医学 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨临床医学 1 1 资料与方法 2 2 结果 2 3 讨论 3 文2：免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨 4 1 资料与方法 4 2 结果 5 3 讨论 5 参考文摘引言： 6 原创性声明（模板） 7 文章致谢（模板） 7 正文 免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨临床医学 文1：免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨临床医学 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)，以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床 治疗 胆囊疾病的金标准［1］。我院从2002年4月开展无气腹三孔法LC，到目前386例胆囊疾病患者得到很好的治疗，现报道如下。 1 资料与方法 临床资料 本组共386例，占同期LC患者的%(386/1 443)，其中男124例，女262例。35～82岁，平均62岁。病史3d～23年，平均8年。均经病史、体检、B超及CT检查，临床诊断急性结石性胆囊炎68例，慢性结石性胆囊炎269例，胆囊息肉49例。其中合并慢性阻塞性肺疾病37例，心功能不全43例，糖尿病42例，高血压119例，肾功能不全14例，肝硬化17例。 手术方法 采用连续硬膜外阻滞麻醉+静脉辅助麻醉，术前准备同常规LC（四孔法）， 体位取头高脚底、左侧斜30°卧位，于脐下缘作10mm横切口，插入10mm Trocar，置入腹腔镜，用腹壁悬吊系统提起上腹部，在腹腔镜指导下于剑突下2cm处插入10mm Trocar为主操作孔，于右锁骨中线与肋缘交界下插入5mm Trocar为辅助操作孔，抓起胆囊壶腹，显露胆囊三角，用分离钳从胆囊颈部开始分离胆囊管及胆囊动脉后，用电分离钩游离胆囊至完全切除，剑突下孔取出胆囊。 2 结果 全组患者381例顺利完成手术，5例由于腹腔内广泛致密粘连，无操作空间而中转开腹，中转率％。手术时间20～53min，平均32min。术后疼痛轻，无需止痛剂；恢复较快，手术当天患者可下床活动。其中3例发生切口感染，给予抗炎治疗痊愈；4例术后出现一过性肝功能异常，给予保肝治疗好转。无一例发生心肺功能进一步减退及肾功能进一步损伤，无皮下气肿、气胸、气体栓塞的发生，无胃肠反应及高碳酸血症、右肩放射痛等。术后2～3d顺利出院，平均住院时间及住院费用均低于应用气腹和全麻的患者。 3 讨论 LC以其微创给患者带来很大的益处，但常规腹腔镜手术中应用二氧化碳气体对高龄、高危患者的影响不容忽视，特别是对合并有心肺功能差、肝硬化、肾功能不全、高血压等患者有很大影响。人工气腹使腹内压升高，导致膈肌上抬，引起肺泡无效腔增大，功能氧气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道阻力增大导致低氧和高碳酸血症［2］,尤其对某些心肺系统功能不良的患者无异于雪上加霜；同时气腹压力增加时CO2吸收增加，使机体内血浆儿茶酚胺、血清皮质醇分泌增加，并直接压迫下腔静脉和门静脉使回心血量减少，引起血中加压素分泌增加，血压升高，心搏出量减少，腔静脉压力增高，膈肌上抬从而引起心功能不全［3］。也可引起肾功能不全，由于二氧化碳气腹导致心搏出量降低和腹腔压力增加，肾脏血流和肾小球滤过率均减少，导致少尿［3］。Nguyen等［4］报道二氧化碳可导致腹内压显著升高，加重患者心肺负担，特别是下肢回流受阻，增加了患者发生深静脉血栓的危险。而且由于气腹和手术时的牵拉、电凝和电切可导致一过性的肝功能损害，加上老年患者本身许多重要脏器功能已减退，代偿功能有限，使肝功能损伤进一步加重［5］。气腹还可引起气体栓塞［6］、肩痛［7］等并发症。所以日本Nagai 教授［8］于1991 年采用免气腹装置完成了首例免气腹LC。我国免气腹技术起步较晚,王秋生等［9］于1995 年首次报道了自制免气腹装置完成免气腹腹腔镜手术。免气腹腹腔镜技术又称为非气腹腹腔镜技术,其原理是利用外力将前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间,对腹腔的密闭性没有要求, 免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而且术中随时可吸引和吸除电灼产生的烟雾,保持术野清晰,从而扩大了腹腔镜手术的适应证;免气腹技术的应用使手术时全麻可改为连续硬膜外麻醉,同时免用气腹机及CO2 气体,降低了手术成本,减轻了患者负担。只要操作者技术熟练，手术时间并不延迟，中转率亦不高，且并发症明显减少。因此，硬膜外阻滞下免气腹三孔法LC应用腹壁提升系统完成手术，术中、术后并发症少，恢复顺利，无二氧化碳气腹对人体的干扰，而且三孔法使操作更微创，同时硬膜外麻醉又避免了全麻的高费用，非常适用于患严重肺部疾病、心功能不全、肾