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定海区残疾人结合会
定海区残疾人结合会
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定海区残疾人结合会
附件 1
姓 名
联系电话
家庭地址
监护人姓名
家庭经济
状况
残疾类型
和程度
自己或
监护人
申请
定海区残疾人痊愈工程申请表
性
别
□男 □女
出生年代
残疾证号
邮政编码
与监护人关系
监护人地址
□ 享受当地城乡居民最低生活保障
100 ~ 150 %之间
□农业户
□ 家庭人均年收入在低保标准
户口
□ 当地政府确立扩大的痊愈工程实行范围之内
□非农业户
□视力残疾
视力残疾程度:○一级
○二级 ○三级 ○四级
□听力残疾
听力残疾程度:○一级
○二级 ○三级 ○四级
□肢体残疾
○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢
○右大腿截肢
自己(或我的被监护人
)基本状况如上。希望获取定海区“残疾人
痊愈工程”的痊愈服务,详细恳求享受痊愈服务的内容以下:
□白内障复明手术
□免费验配助视器
□免费验配助听器
□免费安装下肢假肢
□其余(请注明):
特此申请
申请人署名
年
月
日
(以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时,请在选择项打“√”)
社区(村)
委会评论建议
(盖印)
年 月 日
乡镇(街道)
残联初审 (盖印)
建议
年 月 日
区残联
(盖印)
复审建议
年 月 日
附件 3
定海区残疾人痊愈工程服务记录表
姓 名
联系电话
性 别
□男 □女
残疾证号
出生年代
家庭地址
核证日期
监护人姓名
与监护人关系
监护人地址
□视力残疾
视力残疾程度:○一级
联系电话
○二级 ○三级 ○四级
残疾类型
□听力残疾
听力残疾程度:○一级
○二级 ○三级 ○四级
和程度
□肢体残疾
○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢
○右大腿截肢
痊愈需求、 适 1 、白内障复明手术: (一次手术只同意做一只眼睛)
应指征、 筛查
□能够手术:○左眼手术 ○右眼手术; □不能够手术
状况及痊愈
服务结果、 费
术前裸眼视力
;术后裸眼视力
□无光感~< 0.02□0.02 ~< 0.05
用记录(医
□0.05 ~< 0.1
□0.1 ~< 0.3
□0.3 ~
师、验配师、
人工晶体:□植入; □未植入
技师、训练师
住院治疗花费:¥
元
自己或监护人署名:
分别填写此
栏。遇“□”和
“○”时,请在 手术医院:
选择项打“√”)
(盖印)
年 月 日
2 、助听器验配:
□能够验配:○左耳验配
○右耳验配 ; □不能够验配
左耳听力损失
分贝;
右耳听力损失
分贝
左耳听力赔偿成效:□最适
; □合适;
□较适
痊愈需求、 适
右耳听力赔偿成效:□最适
; □合适 ; □较适
应指征、 筛查
助听器验配花费:¥
元
自己或监护人署名:
状况及痊愈
服务结果、 费
用记录(医
验配机构:
(盖印)
师、验配师、
年
月
日
技师分别填
3 、助视器验配:
□能够验配 ;
□不能够验配
写此栏。遇
视力赔偿成效:□最适 ; □合适;
□较适
“□”和“○”时,
请在选择项
助视器验配花费:¥
元
自己或监护人署名:
打“√”)
验配机构:
(盖印)
年 月 日
、下肢假肢装置、髋(膝)关节置换:
□能够装置:○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿; □不能够装置
□装置假肢:○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢
□能够置换:○髋关节 ○膝关节; □不能够置换
□置换关节:○髋关节 ○膝关节
装置(置换)花费:¥ 元 自己或监护人署名:
装置(置换)机构: (盖印)
年 月 日
说明: 此表填写一式三份。 一份交受助对象; 一份作为定点医院或定点服务点向区残联报销
花费的凭证;一份由定点医院或定点服务点保存备查。
经济状况证明
兹证明我社区 ___________性别 ___________年纪 _________
地址 __________________________________________________
该居民(村民)的经济状况、就业状况 ____________________
______________________________________________________
该家庭月均匀收入: _____________元
特此证明。
(章)
年 月 日
备注 :所需资料为:申请表(申请人署名) 、服务记录表(医
院盖印、申请人署名) 、经济状况证明(社区盖印) 、残疾证
复印件、出院小结复印件、发票复印件、低保 /低边的附上低
保(低边)证复印件。
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