四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表3.pdf

附件 3 四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系方式（手机） 医术专长 （应包括使用的中医药技术方法和擅长治 疗的病证范围） 工作单位或住址 1. 医术的基本内容及特点描述 2. 医术专长适应症或适用范围 一、中医医术确 有专长的人员专 3. 医术安全性 长综述提纲 4. 医术有效性 5. 医术潜在的风险性及防范措施 6. 能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 1. 接触中医时间 2. 接触中医形式 二、中医医术渊 源说明 3. 学习或掌握的中医典籍 4. 主要中医学术思想阐述 师承老师姓名 性别 出生年月 联系方式 现工作单位或住址 师承老师学术方向 师承人现学术方向 师承关系确立时间 师承合同签订时间 跟师时间 自 年 月起至 年 月 师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写） 三、中医医术确 有专长师承合同 真实性 出师结论（师承指导老师填写） 师承医疗机构评价意见 （师承人员学习情况、 职业道德、 临床能力方面评价） 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。 承诺人签名（指印）： 承诺时间： 年 月 日 （1 ）县级中医药主管部门证明 四、经多年中医 证明内容： 医术实践活动人 员的推荐证明材 料（任选一项） 签字并盖章 年 月 日 （2 ）所在居委会、村委会证明证明内容 证明内容： 签字并盖章 年 月 日 （3）至少十名患者推荐证明 就诊时间、情 况 （同时附上 序 同意推荐请 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 治疗效果，检 就诊信息获取途