老年人认知功能3.pdf

老年人认知功能粗筛 姓名： 性别 : 年齡 : 地址： 1. 老年人认知功能粗筛方法： 告诉被检查者“我将要说三件物品的名称 【如铅笔 （ ）、 卡车（ ）、书（ ）】，请您立刻重复”。过 1 分钟后请其 再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回 忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检 查量表”检查。为粗筛阳性，请在括号内打“ ×”，为粗筛 阴性打“ √”。 2. 简易智力状态检查量表 : 附表 1 3. 总分： 医生签名： 粗筛日期： 年 月 日 1 附表 1 老年人简易智力状态检查量表 （老年人认知功能粗筛阳性后使用） 姓名 性别 年龄 档案编号 地址 编号 测试内容 评分 得分 1 一、时间定向力 2 问：今天是 3 1 1.哪一年？ 4 1 2. 什么 季节？ 5 1 3. 是那个 月份？ 6 1 4. 是什么 日期？ 7 1 5.星期几？ 8 二、 地点定向力 9 问：我们现在在哪里 10 1 1. 国家名字？ 11 2. 城市名字？ 1 12 1 3. 城市 的哪一部分？ 13 1 4. 建筑物？ 14 5. 楼层？ 1 15 三、 即刻回忆 16 问：仔细听 17 我要说三个单词，请在我说完以后重复。准备好了吗？ 18 1 1. 球（停一秒钟） 19