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心外完好病历(仅供参照)
心外完好病历(仅供参照)
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心外完好病历(仅供参照)
南阳市第一人民医院心脏外 科住院病历
姓名:曹白玉
住院号: Z95640
科住院病历(第
1 次)
过敏史:无
姓名:曹白玉
性别:女
年龄: 20 岁
籍贯:南阳淅川
职业:无
婚配:未婚
民族:汉族
住院日期: 2012 年 01 月 31 日 22: 30
河南省淅川县寺
邮编: 474450
病史采集日期: : 30
现在地点
湾镇秦家沟村
身份证号: 41724
联系人姓名:
与患者关系:母女
病史表达者:其母
联系人地点:同“现在地点”
电话 :
可靠程度:可靠
主诉:发现心脏杂音
10 年
现病史:患者于 10 年前入学体检时发现心脏杂音,行心脏彩超检查示先芥蒂,未进一步治疗。病程中有易感冒史,且不易治愈,无明显口唇紫绀、胸闷及气喘,没心悸、蹲踞、水肿、晕厥、咯血等,今在 153 医院行心脏彩超检查,提示“部分型心内膜垫缺损,二尖瓣前叶裂”,为手术治疗来我院就诊,以“先天性心脏病:部分型心内膜垫缺损,二尖瓣前叶裂”为诊断收住我科。自觉病以来,患者神志清,精神好,食欲差,睡眠可,大、小便正常,体重较同龄人偏低。
既往史:素来体健,否认“高血压” 、“糖尿病”、“心脏病”等重要内科疾病史,无“肝炎”、“结核”等传染性疾病史,无外伤手术史,无输血史,无食品药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生善于淅川县后随母亲到南阳居住 ,未到过疫区,无烟酒及药物等爱好,无生活不良习惯。患者为无工作,居住环境生活条件好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触
史,无冶游史。
婚姻史:未婚。
月经生育史: 15 岁
3~4 天
———— ,素来月经规律,量中等。未生育。
29~30 天
家族史:爷奶父亲母亲均健在,患者有两弟,均体健,否认家族遗传病史及相似病史。
系统回顾:
呼吸系统;无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系:没心悸、气短、发绀、高血压史。有全身水肿史。
消化系:食欲减退,无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统;乏力,无头昏、眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系:面部及全身水肿,尿量先增添后减少,蛋白尿。无尿频、尿急、尿痛和
血尿史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识阻挡和精神错乱史。
肌肉骨骼系统:没关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
体 格 检 查
T ℃ P 80 次/ 分 R 20次 / 分 BP 100/60mmHg
一般情况:患者发育正常,营养中等,形体消瘦;神志清,精神可,表情自然,自行
步入病房,查体合作。
皮肤黏膜及淋奉迎 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。 无皮疹、血管蛛、瘀点、
瘀斑,无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。全身表浅淋奉迎均未波及。
头部
头颅:无畸形,发黑,有光彩,无秃发、疮疖、疤痕。
眼部:眉毛无零散,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,
角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应矫捷。调治反应及粗测视力正常。
耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。
鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气优异,鼻中隔无波折,鼻窦无压痛。
口腔:无特别气味,唇无发绀、疱疹,吵嘴无腐败。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑
及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体无肿大,悬壅垂居中。
咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。
颈部:对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状
腺无肿大,无结节、细震颤、压痛,无血管杂音。
胸部 见专科情况。
腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐手下凹。
触诊:腹部娇嫩,无压痛及反跳痛,未波及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未波及。莫菲氏征阴性。
叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第 5 肋间,肝脾区均无叩击痛。无过分反应及搬动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角有叩击痛。双下肢大腿以下皮肤明显浮肿,压之凹陷深,平复缓慢,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;,关节无红肿、畸形及运动阻挡。
神经系统 四肢运动及感觉优异。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼征阴性。
专 科 情 况
胸廓:形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。胸壁无肿块及扩大血管。两侧乳房对称,未见异常。
肺脏:视诊:呈腹式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:语颤两侧同等,无胸膜摩擦感及皮下气肿。
叩诊:
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