医疗机构（放射防护）评估准备资料模板.docVIP

职业卫生（放射卫生）监管资料 医疗机构名称 主要负责人 经 办 人 联 系 电 话 年 月 日 第一部分：基础资料 放射诊疗许可证（正本、副本）； 医疗机构放射工作人员名单； 序号 姓名 性别 身份证号码 岗位 上岗时间 放射工作人员证编号 科室 备注 1 张三 62010119900211 医师 2003.7放射科 离职 2018.10 注：1.离职、退休人员备注中注明，并标注离岗时间 2.建议将离职、退休人员单独造册登记 医疗机构放射诊疗设备清单； 序号 设备名称 型号 生产厂家 设备编号 安装日期 安装地点 防护用品 备注 1 DR PLX-600C 珠海普利德公司 SN201800215 2019.3 门诊大楼1楼放射科DR1室 0.25mmPb铅橡胶帽，1件 0.25mmPb铅橡胶围脖，2件 0.25mmPb铅橡胶围裙，1件 开展放射治疗的医疗机构提供质量控制设备和防护检测设备清单； 序号 设备名称 型号 生产厂家 设备编号 检定/校准日期 检定/校准单位 备注 备注：开展放射治疗的医疗机构是指在《放射诊疗许可证》中核准有“放射治疗”项目的机构，目前我市医疗机构均未核准此项目，故各医疗机构均不需填写此项。 放射工作人员证。 第二部分：放射工作人员个人剂量监测情况 放射工作人员个人剂量监测报告（核查距离填报日期最近一监测周期的报告）； 放射工作人员个人剂量监测档案（应当包括：常规监测的方法和结果等相关资料；应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料）； 医疗机构提供的其他佐证资料（如有需要）。 第三部分：放射工作人员职业健康监护情况 近两年放射性职业健康检查情况汇总； 近两年放射性职业健康检查情况汇总表 用人单位： 本表填写人： ；联系电话： 2019年：应检人数： 受检人数： ；体检机构： 2020年：应检人数： 受检人数： ；体检机构： 体检结论与处理意见/医学建议： 近2年职业健康检查发现：疑似放射性职业病 人，职业禁忌证 人，需要复查人员 人。详见附表： 表1、疑似放射性职业病和职业禁忌证人员名单 姓名 性别 年龄 上岗日期 岗位 异常指标 结论 处理意见 医学建议 表2、需要复查人员名单 姓名 性别 年龄 上岗日期 岗位 异常指标 结论 处理意见 医学建议  放射工作人员职业健康体检报告（核查距离填报日期24个月内的报告）； 放射工作人员职业健康监护档案应（包括以下内容：职业史、既往病史和职业照射接触史；历次职业健康检查结果及评价处理意见；职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料）； 医疗机构提供的其他佐证资料（如有需要）。  第四部分：放射工作人员培训情况 放射工作人员培训情况汇总表； 序号 姓名 性别 岗位 科室 最近一次培训日期 培训单位 备注 1 张三 男 医师 放射科 2003.7 省卫健委综合执法局 放射工作人员培训证明及培训记录（核查距离填报日期24个月内的培训证明）； 备注：培训记录是指放射工作人员参加本县区卫生健康行政主管部门组织的培训后，由本县区卫生健康行政主管部门工作人员在《放射工作人员证》中填写的培训记录（医疗机构自行填写无效） 放射工作人员培训档案（应当包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料）； 医疗机构提供的其他佐证资料（如有需要）。 第五部分：放射诊疗设备质量控制情况 放射诊疗设备质量控制监测情况汇总表； 序号 设备名称 型号 生产厂家 设备编号 质控检测日期 检测单位 报告编号 有无不合格项 1 DR PLX-600C 珠海普利德公司 SN201800215 2019.3.12 甘肃省疾病预防控制中心 甘疾控检字2019520004 放射诊疗设备质量控制监测报告（核查距离填报日期12个月内的报告）； 医疗机构提供的其他佐证资料（如有需要）。 第六部分：工作场所放射防护监测情况 1、放射诊疗设备机房放射防护监测情况汇总表； 序号 设备名称 型号 生产厂家 设备编号 防护检测日期 检测单位 报告编号 有无不合格项 1 DR PLX-600C 珠海普利德公司 SN201800215 2019.3.12 甘肃省疾病预防