肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢.doc

肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢 1 1　肝脾联合切除对肝癌合并脾亢患者手术及预后的影响 2 2　手术适应证 3 3　术式选择 3 4　手术处理 4 5　结语 5 文2：术前肝脾介入疗法在原发性肝癌伴脾亢中应用的临床研究 5 1 资料与方法 6 2 结 果 7 3 讨 论 8 参考文摘引言： 9 原创性声明（模板） 10 文章致谢（模板） 10 正文 肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢 文1：肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢 肝癌为我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，其病死率占恶性肿瘤死亡率的第三位，而且有70%～90%合并有肝硬化，11%～33%继发性脾脏肿大和脾功能亢进（以下简称脾亢）［1］。由于脾亢所致的血小板减少和凝血功能障碍，术中及术后可能出现难以控制的出血，增加了手术风险，另外， 肝硬化的存在、肝功能的损害、手术创伤、术中的大量出血及输血，均能影响患者的预后。因此，肝癌合并肝硬化脾亢一直是肝癌外科治疗的难题。目前，人们认识到对肝癌合并脾亢患者同期联合切除，不仅可改善术后肝功能，还可减少肝癌复发转移，提高远期疗效。 1　肝脾联合切除对肝癌合并脾亢患者手术及预后的影响 对手术安全性的影响 脾亢患者常有严重的PLT减少和WBC降低引起的凝血机制异常和机体抗感染能力低下，而肝硬化患者本身又对术中出血和输血的耐受性差，这不仅会使切肝术中、术后发生难以控制的出血，还会使围手术期感染的发生率明显升高。脾切除后PLT计数迅速升高，聚集性增强，从而改善患者的凝血功能，减少术中及术后出血的危险，有利于后续的抗肿瘤综合治疗［2］ 对术后免疫功能的影响 肝癌伴脾亢患者的脾脏对机体免疫功能存在一定的抑制作用，脾切除后CD4、CD4/CD8、Th1细胞因子IL2及INF-γ水平均高于保脾者，表明机体免疫抑制解除，机体抗肿瘤免疫能力提高［3］。因此肝癌联合脾切除不但不会降低机体免疫功能，反而有利于机体T细胞亚群恢复平衡，提高机体抗肿瘤免疫功能［4］，这对患者的术后恢复和防止肿瘤复发有重要意义。 对预后的影响 肝癌合并脾亢多伴有门静脉高压及食管胃底静脉曲张，15%～28%的肝癌患者术后可因消化道大出血而死亡［5］，肝癌联合脾切除，可减少门静脉血液供应，减轻门静脉压力，减少食管胃底静脉曲张破裂出血。门奇断流术完全阻断了食管-胃底的异常侧支通路，若与肝癌联合脾切除同期进行，在预防术后上消化道大出血方面疗效更为确切［6］。切脾加门奇断流后，门静脉压力降低，防止了上消化道出血，同时肝动脉血流相对增加，提高了肝脏氧供，利于肝细胞增生和肝功能恢复，减缓肝硬化的进程［7］ 2　手术适应证 患者的一般情况（必备条件） 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A级），或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如吲哚菁绿15 min储留率）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤［8］ 局部情况 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或肝组织受肿瘤破坏，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节＜3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；肋缘下可触及脾脏，影像学脾脏明显增大，WBC数×109 L-1，PLT50×109 L-1者；脾脏明显增大伴重度食管静脉血张者；门静脉增粗，直径 cm者［2］ 3　术式选择 肝癌合并门静脉高压、脾亢，术前或术中证实冠状静脉系血管迂曲扩张明显，若肝功能Child A或B级，无门静脉主干癌栓，可同期肝脾切除联合门奇静脉断流术或门体静脉分流术［9］。对于肝功能Child分级B级，患者肝硬化及脾亢明显，伴有腹水、门静脉癌栓者，在肝癌切除的同时，可结扎脾动脉或脾切除及冠状静脉系结扎。对于肝功能Child分级C级，应视为手术禁忌。 4　手术处理 围手术期 术前给予支持 治疗 ，使肝功能达到A级或B级。术前极化液、维生素K1静点可增加肝功能储备，对有自发性出血倾向、牙龈出血、呕血和（或）黑便史者可选用胃镜下曲张静脉硬化剂治疗；PLT30×109 L-1时，手术前晚可输注PLT 10 U，必要时术中再次输PLT；WBC＜3×109 L-1时，给予升白药物治疗［10］。术后定期复查PLT，如PLT计数增高至500×109 L-1可给予口服抗凝药物，加强护肝，注重营养支持和必要的预防感染。 麻醉方法 根据患者耐受情况，选择气管插管+硬膜外麻醉或气管插管静脉复合麻醉。 术中处理 手术根据不同的肿瘤部位而采用“八”字或“人”字形切口。在切除肝癌同